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Traumatisme thoracique fermé


Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

  • Fréquence élevée (33% des traumatisés)
  • Morbi-mortalité élevée (1re cause de décès immédiat chez l'enfant et l'adulte jeune traumatisé)
  • Aggravation secondaire (25% des traumatisés thoraciques)
  • Lésions associées fréquentes : polytraumatisme
  • Hétérogénéité clinique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Respiratoires

  • Tachypnée/Bradypnée
  • Amplitude respiratoire
  • Cyanose
  • Sueurs
  • Douleur inspiratoire/expiratoire

Circulatoires

  • Tachycardie/bradycardie
  • Hypoperfusion périphérique (marbrures...)
  • Pâleur conjonctivo-cutanée
  • HoTA / pincement tensionnel

Neurologiques

  • Trouble de la conscience

CONTEXTE

Terrain

  • Patient Jeune

Traitement usuel

  • Recherche de traitement beta bloqueur (altère l'adaptation de l'organisme au choc hémorragique)

Circonstances de survenue

  • Accident de la voie publique
  • Ecrasement/compression : fractures de côtes, du sternum, contusion pulmonaire, atteinte cardiaque ou aortique
  • Décélération : déchirure ou section de l'aorte thoracique, contusions pulmonaires
  • Blast : lésions pulmonaires par « surpression »

EXAMEN CLINIQUE

Respiratoire

  • Déformation du thorax
  • Eliminer un traumatisme pénétrant (face antérieure et postérieure)
  • Amplitude respiratoire (respiration paradoxale : volet costal)
  • Tachypnée/bradypnée (FR)
  • Cyanose (hypoxie ?)
  • Sueurs (hypercapnie ?)
  • Douleur inspiratoire/expiratoire (fracture/volet costal)
  • Palpation : fracture costale, sternale
  • Percussion : matité (épanchement liquidien), tympanisme (pneumothorax)
  • Auscultation : Asymétrie du murmure vésiculaire (épanchement pleural/pneumothorax), râles (contusion)

Circulatoire

  • Tachycardie/bradycardie (noter FC)
  • Hypoperfusion périphérique (marbrure++)
  • Pâleur conjonctivo-cutanée (anémie aiguë ?)
  • HoTA / pincement tensionnel (noter PA)
  • Asymétrie tensionnelle (traumatisme aortique)
  • Auscultation cardiaque : assourdissement des bruits (tamponnade), souffle
  • Palpation/auscultation aortique (traumatisme)
  • Pouls périphérique (traumatisme aortique) (noter les pouls)

Neurologique

  • Trouble de la conscience
  • Score de Glasgow détaillé YMV (Critère pronostique)

Abdomen

  • Palpation : défense (traumatisme abdominal associé)

Bassin

  • Contrôle de la stabilité (traumatisme pelvien associé)

Traumatismes périphériques associés

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 (hypoxie ?)
  • Hémoglobine capillaire (Syndrome hémorragique ?)
  • ECG (contusion myocardique ?)
  • BU (traumatisme abdominal associé ?)

CIMU

  • Tri 1 ou 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • NFS (hémoglobine)
  • Groupe, Rhésus (bilan pré-transfusionnel)
  • Hémostase
  • Troponine (contusion myocardique)

IMAGERIE

Patient stable

  • TDM avec injection corps entier (bilan du polytraumatisé)

Patient instable

  • Radiographie de thorax de face :
    • pneumothorax (uni/bilatéral)
    • épanchement pleural liquidien (hémothorax)
    • déviation du médiastin
    • élargissement du médiastin (traumatisme aortique)
    • organes creux intra-thoraciques (rupture diaphragmatique)
    • fracture / volet costal
    • parenchyme pulmonaire (contusion)
    • croissant gazeux sous-diaphragmatique (lésion organe creux intra-abdominal)
  • Echographie abdominale (FAST) (bilan du polytraumatisé)
  • Radio de bassin de face (bilan du polytraumatisé)
  • ± Echographie transthoracique : tamponnade / contusion / épanchement pleural
  • ± Echographie transoesophagienne : traumatisme aortique

Diagnostic étiologique

  • Lésions pleurales :
    • pneumothorax
    • hémothorax
  • Contusion pulmonaire
  • Lésion osseuse :
    • fracture de côte
    • volet thoracique (2 fractures / arc costal sur 3 niveaux consécutifs)
  • Lésion myocardique (contusion)
  • Lésions trachéo-bronchiques
  • Lésion du diaphragme (rupture)
  • Lésion oesophagienne
  • Lésion aortique (rupture)

Diagnostic différentiel

  • Traumatismes thoraciques pénétrants
  • Atteinte neurologique centrale
  • Traumatisme abdominal fermé
  • Traumatisme abdominal ouvert

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Monitorage: Scope ECG, SpO2, PA invasive en intra-hospitalier
  • Ventilation :
    • oxygénothérapie au masque
    • ventilation mécanique invasive :
      • indications : trouble de la conscience (CGS < 8), hypoxie réfractaire, hypercapnie, épuisement respiratoire, indications chirurgicales
      • risque de dégradation respiratoire ou hémodynamique : pneumothorax +++, baisse du retour veineux, augmentation de la pression intra-thoracique (tamponnade)
      • induction à séquence rapide avec maintien de l'axe tête-cou-tronc (polytraumatisme jusqu'à preuve du contraire)
      • EtCO2 obligatoire
      • diamètre de la sonde IOT suffisant pour fibroscopie secondaire
      • premières insufflations au ballon pour auscultation attentive (≥ 7,5)
      • réglages initiaux VAC ou VC 8 mL/kg, fréquence 15/min, I/E 1/2, FiO2 1, PEEP 0, alarme de surpression 40 cm H2O
    • ventilation non invasive :
      • à discuter
      • principalement pour volet costal
  • Drainage pleural :
    • en pré-hospitalier :
      • pneumothorax / hémothorax compressif / arrêt cardiaque / transport longue durée ou aérien
      • pneumothorax : exsufflation à l'aiguille puis thoracostomie avec valve anti-retour ou drain pleural
      • hémothorax : drain pleural avec système de récupération pour transfusion
    • en intra-hospitalier :
      • mêmes indications et en fonction de l'imagerie
  • Analgésie +++ :
    • intraveineuse: multimodale, morphinique +++ (PCA)
    • contre-indication des anti-inflammatoires
    • intrapleurale via un drain thoracique
    • discuter analgésie péridurale
  • Circulatoire :
    • maintien d'une pression de perfusion suffisante
    • attention au remplissage massif (effet sur l'hémostase, aggravation des contusions pulmonaires)
    • contusion myocardique : risque de TDR aigu
  • Indications à une chirurgie d'urgence :
    • hémothorax avec évacuation > 1500 mL initialement et/ou débit > 150 mL/h
    • tamponnade sur hémopéricarde
    • syndrome d'embolie gazeuse systémique, cardiovasculaire ou neurologique, en cas de ventilation en pression positive chez un patient présentant des lésions veineuses pulmonaires
    • fuite aérique ne permettant pas d'assurer la ventilation alvéolaire chez un patient sous ventilation mécanique et drainage pleural (lésion trachéo-bronchique)
    • résection de fragments costaux menaçant le parenchyme pulmonaire
    • lésion de l'aorte thoracique (discuter traitement endovasculaire)

Surveillance

CLINIQUE

  • Respiratoire : FR, signe de détresse respiratoire, SpO2
  • Circulatoire : FC, marbrure, PA, électrocardioscope
  • Analgésie : EVA, EN

PARACLINIQUE

  • Biologique : NFS, GDS, troponine
  • ECG

Devenir / orientation

 CRITERES D'ADMISSION

En réanimation

  • Nature des lésions et surtout leur association, notamment contusion pulmonaire et volet costal
  • Mécanisme de survenue :
    • décélération brutale
    • explosion
    • compression brutale et/ou prolongée
    • chute d'une grande hauteur
    • éjection d'un véhicule en mouvement
  • Age > 65 ans et ATCD cardiopulmonaires
  • Mise en oeuvre de techniques analgésiques (péridurale, PCA morphinique)
  • Existence de lésions associées extrathoraciques, notamment un traumatisme crânien
  • Rapport PaO2/FIO2 initial < 300 et/ou sa dégradation secondaire
  • Anomalies électrocardiographiques et/ou échocardiographiques
  • Volume pulmonaire non ventilé sur la TDM thoracique d'admission atteignant 20 % du volume pulmonaire total

Indication à une chirurgie d'urgence

  • Hémothorax avec évacuation > 1500 mL initialement et/ou débit > 150 mL/h
  • Tamponnade sur hémopéricarde
  • Syndrome d'embolie gazeuse systémique, cardiovasculaire ou neurologique, en cas de ventilation en pression positive chez un patient présentant des lésions veineuses pulmonaires
  • Fuite aérique ne permettant pas d'assurer la ventilation alvéolaire chez un patient sous ventilation mécanique et drainage pleural (lésion trachéo-bronchique)
  • Résection de fragments costaux menaçant le parenchyme pulmonaire
  • Lésion de l'aorte thoracique (discuter traitement endovasculaire)

CRITERES DE SORTIE

  • Observation suffisante +++ (25% d'aggravation secondaire)
  • Eliminer une lésion extra-thoracique associée
  • Analgésie (EVA < 4)
  • Absence d'oxygéno-dépendance

Bibliographie

  • P. Carli, L. Lamhaut. Traumatisme thoracique MAPAR 2007 P 169-181
  • Tentillier, K. Sénamaud, P. Lassié, M. Thicoïpé, P. Dabadie Médecine d'urgence 2002, p.7-20.Sfar. Biomécanique : critères prédictifs de gravité
  • Tazaroute K, Carli P. Journées scientifiques de SAMU de France-Octobre 2004 DYSPNEE AIGUEE
  • Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in the life threatening haemothorax. Chest 1988 ; 93 : 522-6
  • Eckstein M, Suyehara D. Neddle thoracostomy in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care 1998 ; 2 : 132-5
  • Simon BJ, Cushman J, Barraco R et al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma J of Trauma 2005 ; 59 : 1256-1266
  • Orliaguet G, Carli P. Analgésie interpleurale. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : 233-47

Auteur(s) : Lionel LAMHAUT, Christelle DAGRON

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