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Traumatisme abdominal fermé


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • La prise en charge d'un traumatisé de l'abdomen commence toujours par la règle « ABC » (Airway, Breathing, Circulation)
  • Le premier examen chez le traumatisé de l'abdomen est l'échographie abdominal (Focused Abdominal Sonography of Trauma : FAST) et ce si possible dès la prise en charge par le SMUR
  • La laparotomie est formellement indiquée devant l'instabilité hémodynamique avec signe d'hémopéritoine à l'examen clinique ou au FAST
  • La première cause de choc hémorragique chez un polytraumatisé est d'origine abdominale
  • En France, les accidents de la circulation sont à l'origine de plus de 80% des traumatismes fermés de l'abdomen
  • Le foie, la rate et la rétropéritoine sont les plus atteints par ordre de fréquence
  • La tendance thérapeutique actuelle est le plus souvent traitement conservateur
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Douleur abdominale localisée ou diffuse
  • Alternance somnolence-agitation
  • Euphorie, logorrhée : en cas de consommation d'alcool et/ou toxique
  • Dyspnée-tachypnée
  • Soif

CONTEXTE

Terrain

  • Toxicomanie

Circonstances de l'accident

  • Type de l'accident :
    • accident de la voie publique (voiture, moto, piéton renversé, accident de métro...)
    • accident de la vie privée (défenestration, sport, rixe, violence domestique...)
  • Les véhicules :
    • informations sur les vitesses, taille des véhicules, type du choc (frontal, latéral, par l'arrière...), l'état des véhicules impliqués après l'accident, le port de la ceinture de sécurité, le fonctionnement des airbags, victime éjectée, incarcérée...
  • Les deux-roues motorisés :
    • le port du casque, de vêtement de protection, la position de la/des victimes par rapport à la moto...
  • Les chutes :
    • la distance, les impacts secondaires, la position de la victime au sol, le type de surface de réception...
  • Causes de l'accident :
    • vitesse excessive
    • état d'ébriété
    • tentative de suicide, problème purement médical sous-jacent (malaise, perte de connaissance avant l'accident, crise épileptique, douleur thoracique, AVC, hypoglycémie...)
  • Heure de survenue : le traitement de l'hémorragie et/ou du choc hypovolémique est temps-dépendant

Antécédents

  • Recherche des ATCD médicaux et/ou chirurgicaux, allergie connue, traitement en cours

EXAMEN CLINIQUE

Etat général

  • Température corporelle, temps de recoloration capillaire, marbrures, téguments froids
  • Pâleur, cyanose des extrémités, teint grisâtre, vertiges, bourdonnement des oreilles

Cardio-vasculaire

  • Pouls filant, tachycardie
  • Bradycardie (signe de gravité)
  • HoTA, tension « imprenable »

Neurologie

  • Trouble de vigilance, stupeur, crise de panique
  • Score de Glasgow

Thorax

  • Les lésions thoraco-abdominales concomitantes sont fréquentes, douleur au niveau de la base du thorax, crépitements neigeux à la palpation doivent faire redouter de fractures des côtes basses avec atteinte hépatique, splénique ou rénale
  • La diminution des murmures vésiculaires ou présence de bruits hydro-aériques aux bases pulmonaires feront suspecter un hémothorax ou une rupture diaphragmatique

Abdomen

  • Délimitation des zones du torse :
    • cavité abdominale :
      • limite supérieure : marges costales inférieures
      • limite inférieure : creux inguinaux
      • limites latérales : lignes axillaires antérieures
    • thoraco-abdominale :
      • limite supérieure : face antérieure : 4e espaces intercostaux (ligne horizontale rejoignant les mamelons) ; face postérieure : 7e espaces intercostaux (ligne horizontale rejoignant les pointes des omoplates)
      • limite inférieure : les marges costales inférieures
    • flancs :
      • limite supérieure : pointe de l'omoplate homolatérale
      • limite inférieure : crête iliaque homolatérale
      • limites latérales : lignes axillaires antérieures et postérieures
    • dos :
      • limite supérieure : marge costale inférieure
      • limite inférieure : crêtes iliaques
      • limites latérales : lignes axillaires postérieures
  • Signe de la ceinture de sécurité : recherche une lésion intestinale, une désinsertion du mésentère ou une fracture des premières vertèbres lombaires (fracture de Chance)
  • Signe de Kehr (douleur projetée à l'épaule gauche par irritation diaphragmatique) : traumatisme splénique
  • Douleur projetée à l'épaule droite : traumatisme hépatique
  • Signe de Cullen (ecchymoses péri ombilicales) ou signe de Grey-Turner (ecchymoses des flancs) : hémorragie rétropéritonéale
  • Distension/tympanisme abdominal : pneumopéritoine par rupture des organes creux
  • Défense ou signe du rebond : hémopéritoine
  • Le toucher rectal : tonus du sphincter, position de la prostate, rectorragie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire : recherche d'une hypoglycémie (cause de l'accident => intérêt médico-légal)
  • Hématocrite ou hémoglobine capillaire : évaluation de la perte sanguine, de la capacité de transport d'oxygène et/ou servant de valeur de base
  • Bandelette urinaire (myoglobinurie)
  • ECG : Cause de l'accident (infarctus aigu, bloc de conduction de haut degré...), signes indirects de contusion myocardique, d'épanchement péricardique
  • F.A.S.T : recherche d'épanchement au niveau (en 5 min max)
    • cul de sac de Douglas
    • loge de Morisson (récessus inter-hépato-rénal)
    • arrière cavité des épiploons
    • récessus périsplénique
    • gouttières pariéto-coliques
    • péricarde
    • plèvres
       

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Bilan pré-opératoire et transfusionnel : NFS, bilan d'hémostase, groupe, Rhésus, RAI
  • Ionogramme sanguin (hyperkaliémie, acidose métabolique)
  • Créatininémie (lésion rénale), CPK (rhabdomyolyse)
  • Troponine (contusion myocardique, si signes de lésion-ischémie sur l'ECG)
  • Bilan hépatique (traumatisme hépatique)
  • Amylase, lipase (une augmentation de l'amylasémie peut être d'origine intestinale et/ou ovarienne)
  • ECBU et dosage d'hémoglobinurie et myoglobinurie si bandelette urinaire positive
  • Test de grossesse urinaire chez toutes les femmes en âge de procréer
  • Test de Kleihauer-Betke en cas de grossesse chez une patiente Rh-

IMAGERIE

  • Radio du thorax (pneumothorax, pneumomédiastin, hémothorax, élargissement du médiastin, croissants clairs sous-diaphragmatiques, niveau hydro-aérique dans le thorax ou trajet aberrant de la sonde gastrique, fractures de côtes éventuellement)
  • Radio du bassin (fracture du pelvis)
  • Echographie abdominale : elle n'a de valeur que si elle est positive
  • TDM corps entier (si l'état hémodynamique du patient le permet) :
    • c'est l'examen clé qui permet d'explorer le péritoine, le rétropéritoine et l'espace sous-péritonéal
    • l'injection de produit de contraste permet d'explorer les organes pleins, d'étudier la perfusion et l'excrétion rénale (uroscanner)
    • néanmoins, certaines lésions peuvent passer inaperçues (grêle, mésentère, uretères, pancréas et le diaphragme)
  • Cysto-urétrographie rétrograde : pratiquée si suspicion de lésion de l'urètre ou de la vessie
  • Artériographie : méthode de choix pour rechercher une hémorragie artérielle active chez les patients en instabilité hémorragique persistante et pour guider un éventuel geste d'embolisation
  • IRM, thoracoscopie (exploration du diaphragme)
     

Diagnostic différentiel

FOIE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense HCD
  • Signe de choc hypovolémique
  • Douleur projetée à l'épaule droite

Lésions associées possibles

  • Rupture/déchirure intestinale
  • Fracture des dernières côtes droites
  • Lésion vasculaire hépatique
  • Lésion rénale droite

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Traitement conservateur en fonction du grade établi par le scanner
  • Traitement endovasculaire d'une fistule artérioportale ou d'une fuite artérielle

RATE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense HCG ou généralisée
  • Signe de Kehr
  • Signe d'hypoperfusion

Lésions associées possibles

  • Lésions : estomac, intestin, pancréas, rein gauche
  • Atteinte diaphragmatique
  • Fracture des dernières côtes

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • IRM/Thoracoscopie
  • Splénectomie /

Splénorraphie en fonction du classement TDM

PANCREAS

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense épigastrique
  • Signes de choc hypovolémique
  • Iléus
  • Douleur dorsale sévère

Lésions associées possibles

  • Atteinte du mésentère
  • Lésion vertébrale lombaire
  • Lésion duodénale
  • Perforation des organes creux

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM avec forte suspicion d'atteinte du pancréas au début
  • Pas de test spécifique pour le diagnostic
  • Diagnostic et réparation per-opératoire +++

RUPTURE OU PERFORATION DU TRACTUS GASTRO-INTESTINAL

Signes cliniques et symptômes

  • Pneumopéritoine
  • Iléus et distension abdominale
  • Douleur/défense épigastrique
  • Rigidité abdominale
  • Présence du sang dans le liquide d'aspiration nasogastrique

Lésions associées possibles

  • Lésion artérielle mésentérique
  • Lésion d'organes pleins : foie, rate

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • Radio du thorax, ASP
  • TDM
  • Laparotomie exploratrice
  • Antibiothérapie, lavage péritonéal
  • Vidange gastrique

VEINE CAVE INFERIEURE

Signes cliniques et symptômes

  • Signes d'hypoperfusion
  • Signe de Cullen
  • Signe de Grey-Turner
  • Distension/défense/rigidité

Lésions associées possibles

  • Perforation intestinale
  • Lésion spinale
  • Hématome rétropéritonéal

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Angiographie
  • Correction de l'état de choc
  • Réparation chirurgicale d'urgence

AORTE ABDOMINALE

Signes cliniques et symptômes

  • Choc hypovolémique
  • Distension/défense/rigidité
  • Perte des pouls distaux
  • Signes d'hématome rétropéritonéal

Lésions associées possibles

  • Perforation intestinale
  • Lésion spinale

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Thoracothomie avec clampage aortique pour le contrôle de l'hémorragie
  • Prothèse vasculaire
  • L'utilisation pré-hospitalière du pantalon anti-G est controversée

TRACTUS GENITO-URINAIRE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense des flancs
  • Ecchymoses et oedème au niveau des flancs
  • Présence du sang à l'orifice uréthral
  • Hématurie (95% des cas)
  • Ecchymoses et défense sus-pubienne
  • Globe vésical (sang/urine)

Lésions associées possibles

  • N'importe quel organe intra-abdominal

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Uro-scanner
  • Cysto-uréthrographie rétrograde
  • Traitement conservateur en cas où l'hémorragie est confinée par la capsule rénale et le fascia de Gerota
  • Réparation chirurgicale dans les autres cas

DIAPHRAGME

Signes cliniques et symptômes

  • Atteinte de la fonction ventilatoire
  • Bruits hydro-aériques dans le thorax
  • Drain thoracique : présence de la bile, du liquide gastrique, matière fécale dans le liquide d'aspiration
  • Choc hypovolémique

Lésions associées possibles

  • Lésions : foie, rate, reins, estomac, intestin
  • Lésions : poumons, côtes.

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • Pas de test diagnostic fiable
  • Radio du thorax
  • IRM
  • Exploration chirurgicale et réparation si le diagnostic est confirmé
  • Stabilisation de la fonction ventilatoire
  • Correction de l'état de choc

PAROI ABDOMINALE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense localisée au niveau de la/des plaies
  • Œdème/hématome localisé

Lésions associées possibles

  • Lésion possible de tout organe intra-abdominal

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Echographie
  • Diagnostic d'élimination
  • Traitement conservatif, observation

UTERUS ET OVAIRES

Signes cliniques et symptômes

  • Saignement vaginal
  • Plaie vaginale
  • Douleur/défense pelvienne
  • Augmentation de la taille de l'utérus ou des ovaires au toucher bimanuel
  • Choc hypovolémique, surtout chez les femmes enceintes : plaie utérine

Lésions associées possibles

  • Atteinte vasculaire pelvienne
  • Lésion de la vessie et/ou de l'urèthre
  • Autres lésions intra-abdominales

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Artériographie diagnostique net thérapeutique
  • Hystérectomie d'hémostase
  • Monitorage foetal

PRISE EN CHARGE D'UNE FEMME ENCEINTE AVEC PLAIE ABDOMINALE

  • Lésions demandant l'extraction foetale urgente : plaie utérine, atteinte foetale, CIVD, embolie amniotique...
  • Au 3e trimestre, la césarienne post-mortem en cas d'arrêt cardiaque traumatique doit être entreprise dans les 4 min qui suivent l'arrêt et le foetus doit être délivré à la 5e min

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

  • Pré-bilan précoce au médecin régulateur : renfort et recherche de places

Stabilisation initiale

  • 2 grosses voies d'abord périphérique (14 à 16 gauge) dans le territoire cave supérieur
  • Remplissage si choc hypovolémique :
    • but : maintenir une PAS à environ 80-90 mmHg et adresser le patient au service spécialisé en moins d'une heure
    • anticiper la commande de culots globulaires, d'unités plaquettaires, et de plasma frais congelé en vue d'une transfusion massive à l'arrivée de l'hôpital
    • remplissage avec un cristalloïde (2 litres environ)
    • mise sous pantalon anti-G si persistance de choc (dernier recours / intubation obligatoire)
    • mise sous vasopresseurs si persistance de l'état de choc (noradrénaline)
  • Oxygénothérapie à fort débit
  • Traitement de la douleur : morphine
  • Sonde nasogastrique en l'absence de traumatisme crânio-facial
  • Intubation si Glasgow = 8 (induction en séquence rapide : étomidate 0,2 mg/kg, suxaméthonium 1 mg/kg)
  • Lutte contre l'hypothermie (couverture isotherme)

Suivi du traitement

  • Pendant le transport vers le service d'accueil :
    • continuer la surveillance des constantes vitales
    • poursuivre le remplissage si le patient reste hypovolémique
  • Pour le patient sous pantalon anti-G :
    • débuter la transfusion sanguine à l'arrivée au bloc
    • dégonflage progressif au bloc opératoire, commencé par le compartiment abdominal
    • remplissage accéléré pendant le dégonflage
    • en cas de collapsus : thoracotomie gauche pour clampage aortique

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Patient stable, admis en salle de réveil pour bilan lésionnel complet

  • Mise en place un monitorage invasif pour guider le remplissage (pression artérielle sanglante, pression veineuse centrale)
  • Transfusion en fonction des chiffres de l'hémoglobine : « cell saver technique » avec du sang récupéré dans la cavité abdominale
  • Correction d'une hypothermie (affecte la fonction plaquettaire), d'une acidose
  • Antibiothérapie couvrant les anaérobies et entérobactéries (céphalosporine 3e génération + métronidazole)
  • Décision thérapeutique en fonction des résultats de l'imagerie (TDM, échographie abdominale, radios...)

Indications à laparotomie d'urgence

  • Absolues :
    • choc hypovolémique persistant et inexpliqué
    • FAST positive chez un patient instable
    • pneumopéritoine
    • rupture diaphragmatique
    • diagnostic TDM : rupture du duodénum, fracture du pancréas
  • Relatives :
    • FAST positive chez un patient stable
    • lésion d'organes pleins chez un patient stable
    • hémopéritoine au TDM dont on ignore la source
       

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Nécessité d'une laparotomie d'urgence : bloc
  • Nécessité de bilan lésionnel d'urgence et possibilité de laparotomie différée après résultats des examens complémentaires : salle de réveil
  • Nécessité d'une courte hospitalisation pour être en observation : service porte

CRITERE DE SORTIE (patient service porte)

  • Bilan complémentaire négatif
  • Signes vitaux normaux ou normalisés
  • Pas d'anomalie aux examens cliniques répétés
  • Etat de conscience normal non-altéré par l'alcool, drogue...

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Médicament antalgique

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Consulter le médecin traitant ou revenir aux Urgences si moindre anomalie
     

Mécanisme / description

  • L'association de deux types de forces (compression et décélération) impliquées dans le traumatisme fermé de l'abdomen cause différents types de lésions :
    • lésions par étirement, arrachement
    • lésions par écrasement, éclatement
  • Ecrasement : rate, foie, rein, pancréas, 1re anse jéjunale, dernière anse iléale, côlon transverse
  • Eclatement : estomac, duodénum, vessie
  • A arrachement/étirement : ligaments suspenseur et triangulaire du foie, pédicule hépatique, veines sus-hépatiques, pédicule splénique, pédicule rénal, mésentère
  • Lésions par onde de pression (explosion) : éclatement des organes creux
     

Bibliographie

  • P. Guerrini. In : Traumatismes graves, L. Beydon, P. Carli, B. Riou, eds Arnette, 2000 : 371-387
  • P. Barry, A.J. Shakeshaft, R. Studd. In Trauma, E. Sherry, L. Triêu, J. Templeton, eds Oxford, 2003: 213-226
  • T.M. Scala, S.A. Boswell. In Emergency Medecine - a comprehensive study guide-, J.E Tintinalli, G.D. Kelen, J.S. Stapczynski, 6th eds Mc. Growhill, 2004: 1613-1628
  • L. Dubois, G. Orliaguet. In Urgences Médico-Chirurgicale de l'adulte, P. Carli, B. Riou, C. Télion, 2nd eds Arnette, 2004 : 631-638
  • M. Bisanzo, K. Bhatia, M.R. Filbin. In Emergency Management of the Trauma Patient, eds Lippincot Williams & Wilkins, 2007: 58-63 & 93-103
  • J.R. Richards, J.A. Acosta, W.C. Wilson. In Trauma, W.C. Wilson, C.M. Grande, D.B. Hoyt, eds Informa Healthcare, 2007: 517-530

Auteur(s) : Kim AN

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