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Turista


Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

  • La turista ou diarrhée du voyageur est une diarrhée aiguë généralement de courte durée, survenant habituellement dans les premiers jours du séjour
  • Premier problème de santé en terme de fréquence chez les voyageurs (taux d'attaque de l'ordre de 40%, variable selon le niveau d'hygiène du pays visité)
  • Son évolution est le plus souvent spontanément favorable en 3 à 4 jours mais néanmoins, la gêne occasionnée est nettement ressentie chez un quart des voyageurs
  • Plus fréquente chez certains voyageurs (patient immunodéprimé, hypochlorhydrie gastrique), la diarrhée du voyageur peut revêtir un caractère de gravité sur des terrains fragilisés (jeunes enfants, personnes âgées), particulièrement sensibles à la déshydratation
  • Les conseils avant départ visent à en réduire la fréquence et l'impact

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre inconstante, classiquement absente dans les étiologies parasitaires

Signes fonctionnels digestifs

  • Diarrhée aiguë (au moins 3 selles de consistance anormale par 24 heures dans la forme classique) survenant en moyenne dans les 6 à 7 jours suivant l'arrivée, de durée généralement limitée (1 à 5 jours) et d'évolution favorable
  • Nausées / vomissements
  • Douleurs abdominales
  • Ténesme
  • Tableaux schématiquement distincts quoique très rarement complets :
    • diarrhée toxinique sécrétoire aqueuse sans fièvre, associée à des vomissements (exemple de la diarrhée à Escherichia coli entérotoxinogène ou ETEC)
    • diarrhée invasive glairo-sanglante avec douleurs abdominales en cadre, ténesme, épreintes (syndrome dysentérique fébrile de la shigellose)

CONTEXTE

Terrain

  • Gravité particulière chez les sujets âgés, jeunes enfants, femmes enceintes, ou porteurs de pathologie chronique
  • Fréquence et gravité accrue chez les sujets immunodéprimés, ou présentant une achlorhydrie ou hypochlorhydrie gastrique (gastrectomie, gastrite, traitement par antiacides ou inhibiteurs de la sécrétion gastrique)
  • Plus fréquente si séjour prolongé et aventureux dans un pays à faible niveau d'hygiène

Facteurs de risque

  • Prédisposition génétique évoquée

Circonstances de survenue

  • Séjour à l'étranger dans un pays à niveau d'hygiène réduit (la consommation d'aliments cuits et servis chauds et de boissons contrôlées, ie. eau capsulée/pas de glaçons, et surtout une bonne hygiène des mains ne permettent pas d'éviter la diarrhée du voyageur !) :
    • zone à faible risque (< 10 %) : Europe du Nord, Europe centrale, Amérique du Nord, Australie, Nouvelle-Zélande et Japon 
    • zone de risque intermédiaire (10 à 30 %) : Europe du Sud et orientale, ex-URSS, pourtour méditerranéen, Moyen-Orient, Caraïbes, Océanie et Afrique du Sud 
    • zone à risque élevé (30 à > 50 %) : Amérique latine, Afrique, sous-continent Indien et Asie du Sud-Est

EXAMEN CLINIQUE

  • Recherche surtout de signes de déshydratation (pli cutané, sécheresse de la peau et des muqueuses, tachycardie, HoTA, oligurie, hypotonie des globes oculaires, confusion, dépression de la fontanelle et hypotonie chez le jeune enfant)
  • Recherche de signes de complications (rares, sur un terrain fragile) :
    • déshydratation : principale complication de la diarrhée du voyageur. Affecte surtout les jeunes enfants, les sujets âgés et les patients fragiles
    • complications digestives : perforation, colectasie
    • complications infectieuses : bactériémie, septicémie, SHU (risque faible, car E. coli O157 : H7 rarement isolé)

CIMU

  • Tri 1 (sur les terrains fragiles) à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Urée, créatinine (insuffisance rénale fonctionnelle le plus souvent, secondaire à la déshydratation, notamment sur les terrains fragiles)
  • Ionogramme sanguin : hypokaliémie (surtout si vomissements associés) à prendre en compte (+++) si traitement diurétique, digitalique, lithium, anti-arythmique associé, hyponatrémie
  • Protides (élevés si hémoconcentration)
  • NFS, CRP, transaminases : peu informatifs
  • Hémocultures (si T° > 38°5C), frottis-goutte épaisse, coproculture

IMAGERIE

  • Echographie abdominale / TDM si complication digestive suspectée
  • Examens morphologiques invasifs (endoscopie gastroduodénale et coloscopie avec biopsies) :
    • après une antibiothérapie inefficace
    • ou d'emblée si l'état général est altéré
    • ou dans les formes prolongées : la diarrhée du voyageur peut révéler une maladie chronique de l'intestin, voire participer à la genèse d'un syndrome du colon irritable

Diagnostic étiologique

  • Un agent pathogène n'est isolé que dans 30 à 60% des cas
  • Recherche étiologique non systématique, à réaliser en cas de :
    • diarrhées fébriles persistantes au-delà de 48/72 heures
    • présence de sang dans les selles
    • terrains fragiles, notamment chez les patients immunodéprimés
    • à la suite d'une antibiothérapie (recherche de Clostridium difficile et des toxines)
    • contexte de diarrhée prolongée (parasites plus fréquemment isolés)
  • Coproculture et examen parasitologique des selles (sur des selles fraîchement émises surtout si une amibiase intestinale est suspectée, à répéter si le premier prélèvement est négatif) :
    • les bactéries entériques sont les principaux pathogènes (80%) :
      • Escherichia coli +++ : entérotoxinogène (ETEC, germe le plus souvent en cause), entéro-agrégatif (EAEC, en augmentation), entéro-invasif (EIEC, rare dans la diarrhée du voyageur),
      • Salmonella enterica, Shigella spp, Campylobacter spp (fréquemment isolé au retour d'Asie du Sud ou du Sud-Est), Aeromonas spp, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio cholerae (rare chez les voyageurs), Clostridium difficile (après une antibiothérapie)
    • parasites (5 à 10%) : Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp, microsporidies, Isospora belli, Cyclospora spp
    • virus (10 à 20%) : surtout rotavirus et norovirus (croisières), adénovirus, astrovirus, entérovirus
  • Hémocultures (positives dans les fièvres typhoïde et paratyphoïde et les diarrhées systémiques à Shigella spp)
  • Frottis sanguin / goutte épaisse systématique à la recherche de paludisme si fièvre au retour de zone d'endémie palustre

Diagnostic différentiel

  • Dans les formes fébriles, évoquer le paludisme et la fièvre typhoïde qui nécessitent une prise en charge et un traitement spécifiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / HOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Réhydratation par voie orale ou injectable dans les formes sévères ou sur un terrain fragilisé (voie d'abord veineuse avec solutés sodés [NaCl 9 ‰ ou bionolyte > 1,5 L si diarrhée importante]
  • Apport potassique à adapter à la kaliémie

Suivi du traitement

  • Correction de la déshydratation et de l'insuffisance rénale fonctionnelle

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Traitement symptomatique

  • Antidiarrhéique :
    • privilégier les antisécrétoires +++ : racécadotril (une gélule à 100 mg chez l'adulte - 1,5 mg/kg chez l'enfant x 3 fois/j) à prolonger tant que persiste la diarrhée
    • lopéramide : une gélule à 2 mg x 3 / j  (contre-indiqué chez l'enfant avant 8 ans et dans les diarrhées invasives [fébriles et/ou sanglantes])
  • Anti-émétiques si besoin : par exemple métoclopramide : 0,1 mg/kg en 3-4 prises (nourrisson), 0,3 à 0,4 mg/kg en 3-4 prises (enfant > 20 kg), 5 à 10 mg X 3/j (adulte)

Traitement anti-infectieux

  • Antibiothérapie, si possible adaptée à l'antibiogramme, mais peut être prescrite de manière empirique avant le résultat de la coproculture si diarrhée fébrile persistante, mal tolérée, avec selles glairo-sanglantes, ou sur un terrain fragile :
    • fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg ou ofloxacine 200 mg ou norfloxacine 400 mg) en 2 prises quotidiennes pendant 3 jours chez l'adulte (sauf la femme enceinte) prolongé à 5 jours si syndrome dysentérique
      Attention à l'extension de la résistance aux fluoroquinolones, qui touche notamment Campylobacter spp, en Asie, particulièrement en Asie du Sud-Est
    • azithromycine (500 mg par jour 3 jours de suite), si contre-indication (femme enceinte) ou suspicion de résistance aux fluoroquinolones
    • céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone) dans les formes invasives sévères
  • Traitement antiparasitaire (si possible après identification sur l'examen parasitologique des selles) :
    • métronidazole ou tinidazole : si giardiose (tinidazole 4 comprimés à 500mg en prise unique) ou amoebose
    • cotrimoxazole si cyclosporose ou isosporose

Surveillance

CLINIQUE

  • Disparition de la diarrhée en moins de 48 heures
  • Correction de la déshydratation
  • Constantes : PA, FC, T°, diurèse / 4 h, nombre des selles liquides/24h

PARACLINIQUE

  • Correction des troubles ioniques et de la fonction rénale : bilan biologique de contrôle (à 24-48 heures) si anomalies initiales

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Hospitalisation en service spécialisé (maladies infectieuses, gastro-entérologie, pédiatrie, gynéco-obstétrique) pour réhydratation dans les formes sévères
  • Prise en charge en chirurgie digestive et/ou réanimation si complications

CRITERES DE SORTIE DU SAU

  • Diarrhée non compliquée sans co-morbidité associée

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Anti-diarrhéique :
    • privilégier les antisécrétoires +++ racécadotril (une gélule à 100 mg chez l'adulte - 1,5 mg/kg chez l'enfant - 3 fois par jour, à prolonger tant que persiste la diarrhée)
    • le lopéramide, qui est contre-indiqué chez l'enfant avant 8 ans et dans les diarrhées invasives (fébriles et/ou sanglantes) : une gélule à 2 mg x 3/j
  • Antiémétiques si besoin : par exemple métoclopramide : 0,1 mg/kg en 3-4 prises (nourrisson), 0,3 à 0.4 mg/kg en 3-4 prises (enfant > 20 kg), 5 à 10 mg x 3/j (adulte)
  • Antibiothérapie, si possible adaptée à l'antibiogramme, mais peut être prescrite de manière empirique ou avant le résultat de la coproculture si diarrhée fébrile persistante, mal tolérée, avec selles glairo-sanglantes, ou sur un terrain fragile :
    • fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg, ou ofloxacine 200 mg ou norfloxacine 400 mg) en 2 prises quotidiennes pendant 3 jours chez l'adulte (sauf la femme enceinte) prolongé à 5 jours si syndrome dysentérique
    • azithromycine (500 mg par jour 3 jours de suite), si contre-indication (femme enceinte aux 2e et 3e trimestres) ou suspicion de résistance aux fluoroquinolones (séjour en Asie)
  • Traitement antiparasitaire (si possible après identification sur l'examen parasitologique des selles) :
    • métronidazole ou tinidazole : si giardiose (tinidazole 4 comprimés à 500 mg en prise unique) ou amoebose
    •  cotrimoxazole si cyclosporose ou isosporose

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Réhydratation adaptée par voir orale (liquides salés sucrés et, pour les jeunes enfants et les personnes âgées en particulier, sels de réhydratation orale)
  • Consultation si persistance des manifestations ou de la fièvre
  • Avis gastro-entérologique si doute sur une pathologie digestive sous-jacente
  • Fiche de conseil avant le départ

Mécanisme / description

La pathogénicité varie selon les germes en cause

  • Pénétration dans la muqueuse digestive (shigelles, salmonelles, Campylobacter , E. coli entéro-invasif, amibes), ce qui provoque une diarrhée invasive
  • Sécrétion d'entérotoxine (vibrion cholérique, ETEC) qui se fixe à la surface des villosités, stimule la production d'AMP cyclique et entraîne une sécrétion et une perte d'eau et d'électrolytes via la muqueuse digestive
  • Mais la distinction entre les deux phénomènes n'est pas toujours aussi nette
     

Bibliographie

  • Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2010. BEH 1 juin 2010 / n° 21-22
  • David R Hill and Edward T Ryan. Management of travellers’ diarrhoea. BMJ 2008;337:a1746
  • L. Gétaz, F. Chappuis, L. Loutan. La prise en charge de la diarrhée des voyageurs . Médecine et Maladies Infectieuses Volume 37, Issue 12, Pages 781-786 (December 2007)
  • J.-D. Cavallo, E. Garrabé. Les étiologies infectieuses des diarrhées du voyageur . Médecine et Maladies Infectieuses Volume 37, Issue 11, Pages 722-727 (November 2007)
  • Johann Cailhol, Olivier Bouchaud. Turista : diarrhées du voyageur. La Presse Medicale, Volume 36, Issue 4, Part 2, April 2007, Pages 717-722

Auteur(s) : Nathalie COLIN DE VERDIERE

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