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Traumatisme hépatique


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Le traumatisme hépatique est fréquent chez le polytraumatisé (20%)
  • Mortalité de 4 à 11% (50 à 80% dans les formes graves)
  • Le traitement conservateur est de plus en plus utilisé chez le patient avec hémodynamique stable (70%)
  • 8 à 22% de mortalité
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Signes de choc hémorragique (agitation, soif, pâleur, troubles de la conscience)

Spécifiques

  • Douleur hypochondre droit
  • Douleur irradiant épaule (irritation péritonéale)

CONTEXTE

Terrain

  • Le plus souvent, homme jeune de 30-40 ans

Antécédents

  • Psychiatriques (syndrome dépressif, tentative d'autolyse)
  • Ethylisme chronique
  • HTA, cardiopathie, hépatopathie

Traitement

  • Anticoagulants
  • Beta bloquants
  • Antidépresseurs
  • Anxiolytiques

Circonstances de survenue

  • Accident de la voie publique
  • Rixe avec traumatisme abdominal
  • Défenestration
  • Ecrasement
  • Accident de sport

EXAMEN CLINIQUE

  • Abdomen tendu, mate, augmenté de volume
  • Défense de l'hypochondre droit
  • Ecchymose du flanc droit
  • Fracture de côtes
  • Contusion pulmonaire en base droite
  • Signes de choc, tachycardie, HoTA, bradycardie paradoxale
  • Recherche de lésions associées :
    • neurologiques, thoracique, rachis, membres

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire (à répéter)
  • Glycémie capillaire (recherche d'une cause de l'accident)
  • ECG (recherche d'une lésion thoracique associée)
  • BU (recherche d'une lésion associée de l'appareil urinaire)

CIMU

  • Tri 1 à 2 selon la gravité des lésions
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS
  • TP, TCA
  • Groupe 1 et 2, Rhésus, RAI
  • Transaminases
  • Bilirubine
  • GDS (recherche d'une acidose)

IMAGERIE

En salle de déchoquage en systématique devant un polytraumatisé

  • Radio de thorax de face (contusion pulmonaire, hémothorax, hémomédiastin, lésions de l'aorte)
  • Bassin (fracture de bassin)

Si patient instable sur le plan hémodynamique

  • Echographie abdominale à la recherche d'un épanchement péritonéal même minime (Sensibilité = 82 à 98%, Spécificité = 99,7%)

Si patient stable sur le plan hémodynamique

  • TDM abdominale avec temps vasculaire (ou Bodyscanner en fonction du traumatisme). Permet le diagnostic :
    • hémopéritoine, hémorragie active
    • hématome sous-capsulaire, lésions du parenchyme
    • perforation digestive
    • lésions associées
    • gravité
    • classification de Moore

Diagnostic différentiel

DANS LE CADRE DU TRAUMATISME ABDOMINAL

  • Traumatisme splénique
  • Traumatisme du bassin
  • Lésions mésentériques

EN CAS DE POLYTRAUMATISE AVEC CHOC HEMORRAGIQUE

  • Hémothorax
  • Lésions de l'aorte
  • Rupture splénique
  • Fracture du bassin
     

Traitement

REANIMATION

  • Remplissage : maintien d'une PAS : 80-90 mmHg
  • Transfusion (culots globulaires et PFC)
  • Lutte contre :
    • l'hypothermie
    • l'acidose
    • les troubles de la coagulation

LAPAROTOMIE

Indications

  • Instabilité hémodynamique
  • Hémorragie active avec transfusion importante
  • Nécessité d'amines
  • Troubles de la coagulation
  • Autres lésions d'organes creux +++
  • Acidose

Principe

  • Damage Control Surgery
  • Le but est une hémostase provisoire et rapide :
    • packing
    • clampage
    • hépatectomie (< 5%)
    • embolisation en complément de la chirurgie si saignement artériel actif

TRAITEMENT CONSERVATEUR

Indication

  • Stabilité hémodynamique
  • Hémopéritoine < 500 mL
  • Absence de lésion d'organe creux
  • Surveillance en réanimation
  • Accès rapide à la TDM
  • Chirurgie des complications possible sans délai
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Hémodynamique (FC, PA, diurèse/h)
  • Apparition d'un ictère
  • Température corporelle
  • Mesure de la pression intra-abdominale (par mesure de la pression intravésicale)
  • Les complications :
    • hémorragiques :
      • rupture secondaire d'un hématome
      • hémobilie (triade : douleur, ictère, hémorragie digestive) ; correspond à une plaie artérielle qui s'extériorise dans les voies biliaires.=
    • complications infectieuses :
      • nécrose hépatique
      • abcès hépatique
      • abcès sous phrénique
    • complications biliaires :
      • cholépéritoine (syndrome fébrile, douleurs abdominales entre J2 et J5)
      • fente bilaire
      • biliome
      • bilhémie : fistule bilio-sus-hépatique
    • insuffisance hépatique aiguë
    • embolie graisseuse
    • syndrome compartimental abdominal : pression abdominale > 20-25 mmHg, il est secondaire à :
      • la compression cave par le tamponnement
      • l'hémopéritoine
      • l'oedème intestinal
    • ce syndrome entraîne une dysfonction rénale, gêne ventilatoire, défaillance multi-organe et nécessite une laparotomie de décompression

BIOLOGIQUE

  • NFS (hyperleucocytose, déglobulisation)
  • TP (apparition d'une insuffisance hépatique aiguë)
  • Bilan hépatique (rétention, cytolyse)
  • Acidose
  • Fonction rénale (dépister un syndrome compartimental abdominal)

RADIOLOGIQUE

  • Echographie abdominale tous les 3 jours
  • TDM à J5 puis tous les 7 jours (recherche des complications)
  • Bili IRM (pour dépister les complications biliaires)
     

Mécanisme / description

PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS

Anatomie

_362 Traumatisme hépatique : anatomie

Choc direct

  • Séparation G/D
  • Lésions segments 4,5,8

Choc vertical  : donne des lésions de cisaillements

_363 Chocs hépatiques : direct et vertical
 

Algorithme

  • Arbre décisionnel du traitement non opératoire d'un traumatisme fermé du foie

_713 Algorithme Arbre décisionnel du traitement non opératoire d'un traumatisme fermé du foie

  • Prise en charge des traumatismes fermés grave du foie 

_714 Algorithme Prise en charge des traumatismes fermés grave du foie

Bibliographie

  • CLétoublon, C.Arvieux , Traumatimes fermés du foie : conditions necessaires au choix du traitement non opératoire.Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005,Vol1,nr3(250-259)
  • Séminaire S.F.M.U 2000 : L'ultrasonographie dans les traumatismes abdominaux fermés
  • J.L.Roberts, K.Dalen, C.M. Basanko, S.Zafar, H.Jafir: CT in abdominal and pelvic trauma. Radiographics 1993;13:735-752

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER

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