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Traumatisme thoracique pénétrant


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Identification précoce des lésions létales
  • Identification des mécanismes et modes de pénétration
  • Transfert systématique vers une salle de réveil en SMUR
  • Lésion cardiaque à suspecter devant toute pénétration parasternale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Respiratoire

  • Tachypnée / Bradypnée
  • Amplitude respiratoire
  • Cyanose
  • Sueurs
  • Douleur inspiratoire/expiratoire

Circulatoire

  • Tachycardie / bradycardie
  • Hypoperfusion périphérique (marbrure...)
  • Pâleur conjonctivo-cutanée
  • HoTA / pincement de la différentielle

Neurologique

  • Trouble de conscience par hypoxie et/ou hypoperfusion

CONTEXTE

Terrain

  • Patient le plus souvent jeune

Traitement usuel

  • Recherche de traitement bêtabloqueur (altère l'adaptation de l'organisme au choc hémorragique)

Circonstances de survenue

  • Agent vulnérant : nature
    • accident voie publique, incarcération, empalement
    • accident de chantier, défenestration
  • Plaie par arme blanche (taille de la lame, trajet), par arme à feu (bout touchant, bout portant)

EXAMEN CLINIQUE

Examen cutané local

  • Eliminer une plaie du coeur en cas d'orifice d'entrée en dedans des lignes médio-claviculaires
  • Recherche d'un point d'entrée et d'un point de sortie en cas de plaie par traumatisme balistique ou plaies transfixiantes ou borgnes
  • Existence d'une hémorragie extériorisée en cas de plaies pulmonaires

Respiratoire

  • Amplitude respiratoire (respiration paradoxale : volet costal)
  • Tachypnée/bradypnée (FR)
  • Cyanose
  • Sueurs
  • Balancement thoraco-abdominal
  • Douleur inspiratoire/expiratoire (fracture/volet costal associés)
  • Palpation : fracture costale, sternale
  • Percussion : matité (hémothorax), tympanisme (pneumothorax)
  • Auscultation : asymétrie du murmure vésiculaire (hémothorax/pneumothorax), râles (contusion)
  • Hémoptysies massives (plaie trachéale)
  • Plaie diaphragmatique

Circulatoire

  • Tachycardie/bradycardie (bradycardie paradoxale)
  • Lésion des vaisseaux sous-claviers (signes de compression veineuse)
  • Signes d'hypoperfusion périphérique (marbrures++)
  • Pâleur conjonctivo-cutanée
  • HoTA / pincement de la différentielle
  • Asymétrie tensionnelle (traumatisme aortique associé)
  • Auscultation cardiaque : assourdissement des bruits (tamponnade), souffle
  • Choc cardiogénique sur contusion myocardique
  • Palpation/Auscultation aortique (traumatisme)
  • Pouls périphériques (traumatisme des gros vaisseaux)
  • Hémomédiastin (insuffisance cardiaque aiguë)

Neurologique

  • Trouble de la conscience

Abdomen

  • Palpation : défense (traumatisme abdominal associé)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  •  SpO2
  • Hémoglobine capillaire
  • ECG (troubles de conduction, du rythme, repolarisation : contusion myocardique)
  • BU (traumatisme abdominal associé)

CIMU

  • Tri 1 ou 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • NFS (hémoglobine)
  • Groupe, Rhésus (bilan pré-transfusionnel)
  • Ionogramme sanguin, calcium total, calcium ionisé
  • Hémostase
  • Troponine (contusion myocardique)

IMAGERIE

Patient stable

  • TDM cervico-thoraco-abdominal avec injection

Patient instable

  • Radiographie thorax face :
    • pneumothorax (uni/bilatéral)
    • épanchement pleural liquidien (hémothorax)
    • déviation du médiastin
    • élargissement du médiastin (traumatisme aortique)
    • organes creux intra-thoraciques (rupture diaphragmatique)
    • fracture/volet costal
    • parenchyme pulmonaire (contusion)
    • croissant gazeux sous-diaphragmatique (lésion organe creux intra-abdominal)
  • Echographie abdominale (FAST) (bilan du polytraumatisé)
  • Bassin de face (bilan du polytraumatisé)
  • ± Echographie transthoracique: tamponnade/ contusion/ épanchement pleural
  • ± Echographie transoesophagienne : traumatisme aortique
  • TDM thoracique
  • Examens spécifiques :
    • fibroscopie bronchique, aortographie, IRM, TOGD, scintigraphie myocardique

Diagnostic étiologique

  • Lésions pleurales :
    • pneumothorax
    • hémothorax
  • Contusion pulmonaire
  • Lésions osseuses :
    • fracture de côte
    • volet thoracique (2 fractures / arc costal sur 3 niveaux consécutifs)
    • lésion myocardique (contusion)
    • lésions trachéo-bronchiques
    • lésion diaphragme (rupture)
    • lésion oesophagienne
    • lésion aortique (rupture)

Diagnostic différentiel

  • Traumatisme abdominal ouvert en cas de plaies sous les 4e et 5e côtes

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Monitorage : Scope, ECG, SpO2, PA invasive
  • Ventilatoire :
    • oxygénothérapie au masque
    • ventilation mécanique invasive :
      • indications : trouble de la conscience (hypoxie réfractaire, hypercapnie, épuisement respiratoire, indications chirurgicales)
      • risque de dégradation respiratoire hémodynamique : pneumothorax +++, baisse du retour veineux, augmentation pression intra-thoracique (tamponnade)
      • induction séquence rapide avec maintien de l'axe tête cou tronc
      • EtCO2 obligatoire
      • diamètre de sonde d'intubation suffisant pour fibroscopie secondaire
      • premières insufflations au ballon pour auscultation attentive
      • réglages initiaux : volume courant : 8 mL/kg ; FR : 15/min ; I/E ½; FiO2: 1 PEEP 0 ; Alarme pression 40 cm H2O
    • ventilation non invasive :
      • principalement à discuter pour volet costal
    • drainage pleural :
      • en pré-hospitalier : pneumothorax / hémothorax compressif (drain pleural avec système de récupération pour transfusion) /Arrêt cardiaque/Transport longue durée ou aérien
      • en intra-hospitalier : mêmes indications et en fonction de l'imagerie
    • analgésie +++ :
      • IV : multimodale, morphinique +++ (PCA)
      • contre-indication des anti-inflammatoires
      • intrapleurale via un drain thoracique
  • Circulatoire :
    • maintien d'une pression de perfusion suffisante
    • attention au remplissage massif (effet sur l'hémostase, aggravation des contusions pulmonaires)
    • contusion myocardique : risque de trouble du rythme aigu

Indication à une chirurgie d'urgence

  • Hémothorax avec évacuation > 1500 mL initialement et/ou débit > 150 mL/h
  • Tamponnade sur hémopéricarde
  • Syndrome d'embolie gazeuse systémique, cardiovasculaire ou neurologique, en cas de ventilation en pression positive chez un patient présentant des lésions veineuses pulmonaires
  • Fuite aérique ne permettant pas d'assurer la ventilation alvéolaire chez un patient sous ventilation mécanique et drainage pleural (Lésion trachéo-bronchique)
  • Résection de fragments costaux menaçant le parenchyme pulmonaire
  • Lésion de l'aorte thoracique (discuter traitement endovasculaire)

Surveillance

Clinique

  • Respiratoire : FR, signe de détresse, SpO2
  • Circulatoire : FC, marbrure, PA, électrocardioscope
  • Analgésie : EVA...

Paraclinique

  • Biologique : NFS, GDS, troponine
  • ECG

Devenir / orientation

Critères d'admission réanimation

  • Nature des lésions et surtout leur association, notamment contusion pulmonaire et volet costal
  • Age > 65 ans et les antécédents cardiopulmonaires
  • Mise en oeuvre de techniques analgésiques (péridurale, PCA morphinique)
  • Existence de lésions associées extrathoraciques
  • Rapport PaO2/FiO2 initial < 300 et/ou sa dégradation secondaire
  • Anomalies électrocardiographiques et/ou échocardiographiques
  • Volume pulmonaire non ventilé sur la TDM thoracique d'admission atteignant 20 % du VPT

Bibliographie

  • P. Carli, L. Lamhaut Traumatisme thoracique MAPAR 2007 P 169-181
  • Tentillier, K. Sénamaud, P. Lassié, M. Thicoïpé, P. Dabadie Médecine d'urgence 2002, p.7-20.Sfar. Biomécanique : critères prédictifs de gravité
  • Tazaroute K, Carli P. Journées scientifiques de SAMU de France-Octobre 2004 DYSPNEE AIGUEE
  • Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in the life threatening haemothorax. Chest 1988 ; 93 : 522-6
  • Eckstein M, Suyehara D. Neddle thoracostomy in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care 1998 ; 2 : 132-5
  • Simon BJ, Cushman J, Barraco R et al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma J of Trauma 2005 ; 59 : 1256-1266
  • Orliaguet G, Carli P. Analgésie interpleurale. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : 233-47

Auteur(s) : Lionel LAMHAUT, Christelle DAGRON, Jean-Sébastien MARX

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