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Asthme aigu de l'enfant

Enfant
Spécialité : pediatrie / pneumologie /

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Dyspnée

CONTEXTE

Terrain

  • Atopique, allergique
  • Milieu défavorisé

Antécédents

  • Crises antérieures
  • ATCD d'hospitalisation (salle, réanimation)

Traitement

  • Traitement de fond de l'asthme
  • Recherche d'un traitement récent (surtout allergique)

Facteurs de gravité

  • ATCD d'hospitalisation en réanimation
  • Durée d'évolution des symptômes
  • Consommation thérapeutique
  • Contexte familial peu fiable
  • Crise ressentie comme inhabituelle
  • Crise déclenchée par l'alimentation

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

  • FR
  • Signes de lutte
  • Sibilants
  • Thorax bloqué en inspiration
  • Difficulté à parler
  • Cyanose

Cardiovasculaire

  • Tachycardie

Neurologique

  • Agitation
  • Somnolence

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

DEP (Peak Flow) chez un enfant formé à son utilisation

  • A faire en l'absence de bronchospasme intense
  • Généralement à partir de l'âge de 6-7 ans
  • 3 mesures de suite, retenir la meilleure
  • La courbe des valeurs normales de DEP est indicative, mais la référence est le meilleur chiffre connu au domicile à l'état stable

Signes paracliniques

  • Evaluation de la gravité d’une crise d’asthme

_773 Tableau Evaluation de la gravité d'une crise d'asthme

Diagnostic étiologique

  • Infection respiratoire virale (cause la plus fréquente)
  • Exposition à un allergène (poils de chat, aspirine, coton, détergent, graines...)
  • Exercice physique
  • Air froid et sec, air pollué
  • Changements de temps
  • Taux d'hygrométrie important

Diagnostic différentiel

  • Anaphylaxie
  • Bronchiolite
  • Ingestion ou inhalation de corps étranger
  • Syndrome d'hyperventilation, panique
  • Pneumonie, bronchite

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Crise d'asthme modérée

  • Faire 1 nébulisation de bronchodilatateurs sous 3-6 L/min d'O2
    • Ventoline® unidose 1,25 mg / 2,5 mg / 5 mg dilués dans NaCl 0,9% QSP 4mL
    • ou, si SpO2 = 95%, faire Ventoline® spray 100µg avec chambre d'inhalation :
      • 1 bouffée / 2 kg de poids (maximum 10 bouffées)
  • Si stabilité clinique + DEP > 75% du meilleur connu + SpO2 = 95% :
    • le patient peut revenir à domicile
  • Si réponse clinique insuffisante ou SpO2 < 95 % ou DEP < 75% :
    • (re)faire 2 nébulisations à 20 min d'intervalle de béta2
    • corticothérapie orale : 2 mg/kg de Solupred® (max 60 mg)
  • Si réponse clinique insuffisante ou SpO2 < 95 % ou DEP < 75% :
    • 3 nébulisations de béta2 ± Atrovent® (1/2)
  • Si réponse clinique insuffisante ou SpO2 < 95 % ou DEP < 75% :
    • nébulisation toutes les 3 à 4 heures
    • corticothérapie orale
  • Si absence d'amélioration :
    • sulfate de magnésium (SO4Mg)

Crise d'asthme sévère

  • Faire 3 nébulisations de bronchodilatateurs sous 3-6 L/min d'O2
    • - Ventoline® unidose 1,25 mg / 2,5 mg / 5 mg + Atrovent® : 0,25 mg (1 nébulisation/2) si âge > 2 ans
    • - dilution avec NaCl 0,9% (volume total = 4mL)
  • Corticothérapie orale ou IV : 2 mg/kg équivalent prednisone immédiatement
  • Si stabilité clinique + DEP > 75% du meilleur connu + SpO2 > ou = 95% : surveillance 2 heures puis retour à domicile
  • Si réponse clinique insuffisante ou SpO2 < 95 % ou DEP < 75% :
    • refaire 3 nébulisations à 20 min d'intervalle de béta2 + Atrovent® 1 fois sur 2 si âge > 2ans
  • Si réponse clinique insuffisante ou SpO2 < 95 % ou DEP < 75% :
    • 3 nébulisations de béta2 + Atrovent® (max 3/j) puis nébulisation toutes les 3 heures
    • corticothérapie orale ou IV
  • Si absence d'amélioration => nébulisations en continue puis SO4Mg IV

MEDICAMENTS

Bronchodilatateurs de courte durée d'action

  • Ventoline® spray : 100 µg/bouffée + chambre d'inhalation : Babyhaler®, vortex®
  • Béta2 mimétiques en suspension pour aérosol :
    • Ventoline® unidose de 2,5 mL dosée à 1,25 mg de 0-15 kg; 2,5 mg de 16-33 kg; 5 mg > 33 kg
    • Bricanyl® 2mL = 5 mg (1 gtte/kg, mini 10, maxi une ampoule)
  • Bricanyl® injectable SC : 1 mL = 0,5 mg (0,1-0,2 mL/10 kg si > 2ans)
  • Salbutamol fort IV : 5 mL = 5 mg = 5000 µg (si crise sévère résistante aux nébulisations et SO4Mg)
    • posologie initiale = 0,5 à 1 µg/kg/min
    • posologie augmentée par palier de 0,5 µg/kg/min en fonction de la réponse (posologie maximale = 2,5 µg/kg/min)
    • indications :
      • hypercapnie ou signes d'épuisement respiratoire
      • non réponse au traitement d'attaque bien conduit
      • oxygénodépendance > 6 L/min en masque haute concentration
  • Anticholinergiques :
    • Atrovent® enfant (2mL = 0,25 mg, adulte 2 mL = 0,5 mg)
    • peut renforcer l'action des béta2, à utiliser dans les crises sévères et chez les enfants de plus de 2 ans
    • rythme : 1 nébulisation/2 puis max 3 par 24 heures

Corticothérapie = 2 mg/kg/j équivalent prednisone maximum 60 à 80 mg

  • Solupred® : 2 mg/kg/j en 1 à 2 prises orales par jour
    • galénique : comprimé à 5 mg et 20 mg, solution buvable à 1 mg/mL
  • Célestène® oral (aucune étude n'a reconnu son efficacité) :
    • 20 gttes/kg/j = 1,3 mg/kg/j équivalent prednisone
    • 30 gttes/kg/j = 2,0 mg/kg/j équivalent prednisone
  • Solumédrol® IV :
    • dose de charge de 2 mg/kg non obligatoire, tenir compte de la dose orale déjà donnée puis 0,5mg/kg/6 heures en IVL, dose maximale 60-80 mg/j

Traitements adjuvants

  • Oxygénothérapie objectif SpO2 > 94%
  • Hydratation 2 L/m2/j par soluté B26 ou polyionique G5% (NaCl = 4 g/L ou 68,4 mmol/L) 
  • KCl (le salbutamol peut entraîner une hypokaliémie) :
    • 1 litre de B26 apporte 2 g de KCl soit 26,8 mmol
    • 100 mL/kg/j de B26 apportent 2,7 mmol/kg/j de K+
    • si nécessaire, ajouter 1 à 2 mmol/kg de K+ dans la perfusion de 24h en utilisant du KCl à 7,46 % (1 mL = 1 mmol)
  • Mopral® (1 mg/kg/j) si Solumédrol® IV (1 mg/kg/j, maxi 20 mg) et/ou salbutamol IV
  • Kinésithérapie respiratoire pas en urgence et selon contexte
  • Antibiothérapie si infection fortement suspectée, documentée (amoxicilline ou josamycine, action sur pneumocoque et/ou mycoplasme)

Surveillance

CLINIQUE

  • Scope avec SpO2, FR et FC en continu
  • Coloration, sueurs, angoisse, PA
  • Débit d'oxygène, étanchéité du système
  • Nébulisation en position assise
  • Signes de lutte et amplitude thoracique

PARACLINIQUE

  • Ionogramme sanguin (kaliémie)

Devenir / orientation

CRITERES DE SORTIE

  • DEP > 60 %
  • SpO2 > 94%
  • FR normale
  • Absence de signes de lutte
  • Pour les enfants en âge de parler : pas de sensation de dyspnée
  • Bonne compréhension des parents des signes de gravité et du traitement
  • Disponibilité des médicaments
  • Possibilité de retour rapide à l'hôpital si besoin
  • Stable 1 heure après la dernière nébulisation

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Bronchodilatateur spray ou poudre inhalée :
    • 2 bouffées x 4/j pendant 4 jours puis 2 bouffées x 3/j pendant 4 jours
  • Corticothérapie orale 3 à 5 j si plus d'1 nébulisation nécessaire :
    • 2 mg/kg/j de Solupred®

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Réexpliquer les techniques d'inhalation + école de l'asthme pour les plus de 3 ans

Algorithme

  • Algorithme : crise d'asthme modérée chez l'enfant

_774 Algorithme Algorithme : crise d'asthme modérée chez l'enfant

  • Algorithme : crise d'asthme sévère chez l'enfant

_775 Algorithme Algorithme : crise d'asthme sévère chez l'enfant

Auteur(s) : Jean-Christophe MERCIER

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