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Rupture diaphragmatique


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Pathologie rare (< 5%) associée aux traumatismes thoraciques fermés et concernant principalement la coupole diaphragmatique gauche
  • Diagnostic souvent méconnu à la prise en charge initiale d'un traumatisé grave
  • Diagnostic facilité par l'apport des reconstructions scannographiques du thorax
  • Risque de complications graves comme l'occlusion intestinale ou la médiastinite
  • Recherche systématique en cas d'impact violent et en cas de traumatisme pénétrant thoraco-abdominal

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Asymptomatique le plus souvent, notamment à la phase initiale
  • Dyspnée voire détresse respiratoire aiguë
  • Douleur thoracique
  • Douleur abdominale

Spécifiques

  • Pulmonaire :
    • épanchement pleural réactionnel exsudatif
    • pneumothorax en cas de fistulisation
  • Abdominal :
    • syndrome sub-occlusif
    • syndrome occlusif
    • hémorragie digestive haute
  • Infectieux :
    • médiastinite

CONTEXTE

Terrain

  • Circonstances de survenue particulières telles que le polytraumatisé (accident de la voie publique, défenestration, accident de sport ...) avec traumatisme thoraco-abdominal fermé secondaire à un choc à haute cinétique, parfois associé à une manoeuvre de Valsalva à l'origine d'une hyperpression intra-abdominale

Facteurs de risque

  • Hernie hiatale volumineuse

Circonstances de survenue

  • Traumatisme thoracique fermé :
    • mécanisme indirect par une nette asymétrie de pression entre la cavité abdominale et la cavité thoracique
    • le plus souvent, élévation brutale de la pression intra-abdominale responsable d'une rupture du diaphragme de bas en haut
    • rare cas de rupture secondaire à une élévation brutale de la pression intra-thoracique (manoeuvre de Valsalva)
  • Traumatisme thoracique ouvert :
    • lésion directe du diaphragme par l'objet vulnérant (arme blanche, balle...)
  • Traumatisme thoraco-abdominal pénétrant :
    • la rupture diaphragmatique est possible quelque soit le point d'entrée thoracique ou du tiers supérieur de l'abdomen (régions épigastrique et de l'hypochondre droit ou gauche)

EXAMEN CLINIQUE

  • Asymptomatique dans plus de 90% des cas

Pulmonaire

  • Dyspnée en rapport avec un syndrome restrictif respiratoire
  • Asymétrie de l'ampliation thoracique possible
  • Asymétrie auscultatoire avec possibilité de bruits hydro-aériques lors de l'auscultation pulmonaire
  • Matité à la percussion de la partie inférieure du thorax

Abdominal

  • Sensibilité de l'hypochondre
  • Voire contracture en cas de complication
  • Hématémèse en cas de souffrance digestive par incarcération du tube digestif au travers de la rupture du diaphragme

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG :
    • déviation de l'axe du coeur
  • SpO2 diminuée
  • Hémoglobine capillaire

CIMU

  • Tri de 2 à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Pas de spécificité
  • Bilan préopératoire (groupe Rh, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, créatininémie, urémie)

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire de face

  • Non contributive dans 10 à 40% des cas
  • Comblement d'un cul-de-sac costo-diaphragmatique
  • Surélévation d'une coupole diaphragmatique avec perte de la continuité de la ligne diaphragmatique
  • Présence anormale de l'extrémité de la sonde gastrique dans la cavité thoracique
  • Elargissement médiastinal

Echographie abdominale

  • Peut mettre en évidence une rupture diaphragmatique large (structures parenchymateuses dans la cavité thoracique : rate, foie...)

Scanner thoracique avec reconstruction dans l'axe frontal ou sagittal

  • Déformation de la coupole diaphragmatique, le plus souvent à gauche
  • Aspect du foie en « champignon » en cas de rupture du diaphragme droit
  • Présence de viscères dans la cavité thoracique (côlon, intestin grêle, estomac, rate voire rein)
  • Visualisation directe de la rupture

IRM

  • Examen très sensible mais peu réalisé en pratique courante
  • Découverte fortuite chez un patient stable

Lavage péritonéal

  • Peut être évocateur notamment en cas de récupération de liquide de lavage dans un drainage pleural préalablement en place

Diagnostic étiologique

  • Circonstances et cinétique du traumatisme
  • Recherche d'éléments témoignant d'un traumatisme thoracique fermé avec forte énergie cinétique :
    • fractures costales multiples, voire volet costal
    • fracture du sternum
    • contusion pulmonaire
    • fracture du rachis dorsal
    • rupture de l'isthme aortique ou dissection aortique...

Diagnostic différentiel

  • Hernie hiatale volumineuse ou compliquée
  • Pneumothorax
  • Anomalie congénitale du diaphragme

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Correspond à la prise en charge d'un polytraumatisme :
    • correction de toute hypovolémie
    • contrôle d'une hémorragie secondaire au traumatisme
    • exsufflation d'un pneumothorax suffocant
  • Mise en place de 2 voies veineuses de bon calibre
  • Mise en place d'un collier cervical rigide
  • Oxygénothérapie au masque en cas de désaturation
  • Analgésie efficace
  • En cas de diagnostic précoce, une réparation chirurgicale est nécessaire
  • En cas de complication, la prise en charge chirurgicale ne doit pas tarder pour limiter les risques infectieux, en particulier de médiastinite pour le plus grave

Surveillance

Clinique

  • Constantes habituelles : FC, PA, SpO2, FR/h
  • Douleur (EVA ou EN)
  • Diurèse/h
  • Température/4h
  • Volume des drainages
  • Recueil et fonction des drains (drain thoracique)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

  • Transport aux urgences pour surveillance en cas de traumatisme thoracique fermé isolé sans signe de gravité
  • Transport en salle de déchocage en cas de traumatisme thoracique pénétrant ou de contexte de polytraumatologie

En intrahospitalier

  • Critères d'admission en soins intensifs ou en réanimation :
    • oxygéno-dépendance > 5 L/min
    • dyspnée avec acidose respiratoire
    • signes de sepsis sévère ou de médiastinite

Bibliographie

  • Urgences médico-chirurgicales de l'adulte. P Carli, B Riou, C Telion. 2e édition. Arnette. p 624-625
  • Médecine d'Urgence SFAR 2002 - M Leone. Elsevier, Paris. p 51-66
  • Diaphragmatic Injury - 2008 - www.emedicine.com

Auteur(s) : Morgan LE GUEN

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