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Pneumomédiastin


Spécialité : pneumologie / traumatologie /

Points importants

  • Le pneumomédiastin ou emphysème médiastinal est défini par la présence d'air dans le médiastin
  • Il peut être spontané ou post-traumatique
  • Le pneumomédiastin spontané reste une pathologie rare, bénigne affectant plutôt les sujets jeunes
  • Il complique 0,3 à 5% des asthmes de l'enfant
  • Le pronostic du pneumomédiastin traumatique dépend de la cause et de la rapidité de la réparation chirurgicale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Douleur rétrosternale irradiant vers le cou ou le dos
  • Dysphagie
  • Dysphonie
  • Dyspnée

EXAMEN CLINIQUE

  • Emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse), souvent limité à la base du cou donnant une sensation de crépitement à la palpation
  • L'auscultation peut retrouver des craquements lors de chaque battement cardiaque

CONTEXTE

Terrain

  • Chercher obligatoirement un asthme patent ou une atopie qui peuvent se compliquer de pneumomédiastin spontané, un tabagisme

Facteurs favorisants

  • Effort intense à glotte fermé
  • Effort de vomissement faisant évoquer en premier une rupture oesophagienne
  • Traumatisme thoracique, imposant en cas de pneumomédiastin, une exploration et de l'oesophage (opacification) et de l'arbre trachéo-bronchique (endoscopie souple)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 : souvent normale
  • ECG : tachycardie

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS, plaquettes et CRP permettent d'écarter une médiastinite associée surtout en cas de traumatisme pénétrant ou en cas de rupture oesophagienne
  • Hémostase, groupe sanguin, Rhésus en cas de pneumomédiastin traumatique nécessitant thoracotomie pour réparation chirurgicale

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire

  • Hyperclarté linéaire, verticale le long du médiastin
  • Permet également de rechercher un pneumothorax associé

Scanner thoracique

  • Confirme la présence d'air dans le médiastin
  • Associé au transit oesophagien, il permet de localiser une rupture oesophagienne et de faire le bilan étiologique
  • Il permet le bilan lésionnel en cas de traumatisme thoracique

Diagnostic étiologique

CAUSES DES PNEUMOMEDIASTINS

Rupture trachéo-bronchique

  • Traumatisme
  • Accident chirurgical ou endoscopique
  • Néoplasie

Perforation digestive

  • Œsophagienne :
    • iatrogène ou traumatique
    • vomissements
    • néoplasie
  • Duodénale ou colique :
    • perforation
    • diverticulite
    • ulcère
    • chirurgie

Lésion du massif facial ou du cou

  • Fracture ou chirurgie
  • Chirurgie dentaire

Rupture alvéolaire par hyperpression

  • Traumatisme fermé
  • Asthme
  • Corps étrangers
  • Toux intenses
  • Hyperventilation mécanique
  • Vomissements
  • Cétoacidose diabétique
  • Manoeuvre de Valsalva
  • Efforts sportifs
  • Accouchement
  • Utilisation de cannabis ou de crack

Rupture alvéolaire par fragilité

  • Infections bactériennes ou virales
  • Emphysème
  • Sarcoïdose
  • Silicose
  • Fibrose
  • Atteinte médicamenteuse (bléomycine)

PNEUMOMEDIASTIN SPONTANE

Asthme

  • A l'occasion d'une crise d'asthme, il peut se produire une rupture alvéolaire avec échappée d'air le long de l'interstitium jusqu'au médiastin
  • Représente de loin la cause la plus fréquente de pneumomédiastin spontané
  • Le traitement consiste en une surveillance simple

Changement brutal de pression atmosphérique (plongée, aviation)

  • Souvent du à une rupture de blebs

Manoeuvre de Valsalva

  • Peut occasionner un pneumomédiastin par rupture de blebs

PNEUMOMEDIASTIN TRAUMATIQUE

Syndrome de Boerhaave

  • Rupture « spontanée » oesophagienne par augmentation brutale de la pression intra-oesophagienne avec effort abdominal à glotte fermée
  • Le tiers inférieur de l'oesophage et notamment sa paroi gauche présente une fragilité au contact du muscle diaphragmatique
  • La rupture se fait à gauche dans plus de 90% des cas
  • Les conséquences sont le passage d'air et surtout d'aliments et bactéries causant une médiastinite
  • La prise en charge du syndrome de Boerhaave est multidisciplinaire associant urgentiste, radiologue, chirurgien, réanimateur
  • Le bilan TDM est nécessaire avant tout geste chirurgical parfois envisagé d'emblée
  • Facteurs favorisant la fragilisation préalable de l'oesophage :
    • oesophagite éthylique, peptique
    • syndrome de Mallory Weiss
    • maladie de Crohn
    • sclérodermie (CREST syndrome)
    • diverticule oesophagien

Traumatisme cervical

  • Le pneumomédiastin peut se voir suite à une plaie du cou

Extraction dentaire

  • Décrite comme cause bénigne de pneumomédiastin

Causes iatrogènes

  • Après intubation trachéale
  • Ventilation mécanique avec PEP
  • Endoscopie oesophagienne
  • Pose de prothèse endo-oesophagienne

Blessure pénétrante du thorax

Traumatismes fermés du thorax

  • Soit par rupture d'organe (trachée, oesophage) ou par rupture de blebs

Diagnostic différentiel

  • Tamponnade
  • Infarctus du myocarde
  • Péricardite
  • Dissection aortique
  • Médiastinite
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumothorax
  • Rupture oesophagienne

Traitement

Pneumomédiastin non traumatique

  • Surveillance simple

Pneumomédiastin traumatique

  • La rupture oesophagienne représente la cause la plus fréquente :
    • la prise en charge est multidisciplinaire
    • le recours à la chirurgie est parfois indiqué
    • le recours à la réanimation est le plus souvent indispensable dans les cas de rupture d'organes
    • une antibiothérapie est nécessaire ainsi qu'une aspiration nasogastrique
  • En cas de rupture trachéobronchique, la fibroscopie bronchique est obligatoire ; le patient doit être pris en charge par une équipe de chirurgie thoracique
  • Une tomodensitométrie thoracique (avec transit oesophagien) est indispensable avant tout geste thérapeutique

Devenir / orientation

Dans les formes non traumatiques

  • Une surveillance simple suffit
  • Un retour au domicile est envisageable en fonction du terrain

Dans les formes traumatiques

  • Un transfert en réanimation est souvent nécessaire

Mécanisme / description

  • Les causes principales agissent suivant deux mécanismes :
    • soit par des brèches traumatiques ou iatrogènes du massif facial, de l'arbre trachéo-bronchique ou du système digestif (surtout de l'oesophage)
    • soit par des ruptures alvéolaires secondaires à une hyperpression intra-bronchique brutale, ou à une altération du tissu pulmonaire par différentes affections aiguës ou chroniques : ce dernier mécanisme, appelé effet Macklin, est le plus fréquent ; l'air, après rupture de la paroi alvéolaire passe dans les espaces interstitiels et, par voie centripète, gagne le médiastin en progressant le long des axes broncho-vasculaires jusqu'au hile, pour finalement s'extravaser dans le médiastin provoquant le pneumomédiastin
  • La brèche alvéolaire peut également siéger en périphérie, à travers la plèvre viscérale, créant un pneumothorax associé ; le médiastin communique avec les plans cervicaux profonds ; l'air diffuse donc aisément vers les espaces sous-cutanés du cou et vice et versa, ce qui explique la coexistence fréquente d'un pneumomédiastin avec un emphysème cervico-facial sous-cutané ; le médiastin est également en relation avec le rétropéritoine, ce qui facilite l'apparition d'un pneumomédiastin lors de certaines perforations coliques ou duodénales
  • Enfin, l'air médiastinal peut, exceptionnellement, migrer par les trous de conjugaisons de la colonne dorsale vers l'espace épidural et créer un pneumorachis

Bibliographie

  • G. Huchon, Pneumologie pour le praticien. Editions Masson
  • A. Taytard, Pneumomédiastin. www.respir.com/doc/abonne/base/Pneumomediastin.asp
  • Pathologie médiastinale. Imagerie thoracique de l'adulte ;121. Editions Masson
  • Le livre de l'interne Pneumologie ;448-489. Editions Flammarion
  • E Koral, P Brasseur, Journal de Radiologie vol 8, no 3-C1, 2007, 390-392
     

Auteur(s) : Salah KRAOUA, Jean-Christophe ALLO

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