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Cholécystite aiguë


Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

  • La lithiase vésiculaire est une pathologie fréquente (prévalence : 10 à 15%)
  • Histoire naturelle :
    • asymptomatique : 50%
    • lithiase symptomatique non compliquée (colique hépatique) : 30%
    • complications : 20%
      • cholécystite aiguë lithiasique
      • lithiase de la VBP
      • cancer de la vésicule
  • La cholécystite est une inflammation de la vésicule due à l'obstruction du canal cystique le plus souvent par un calcul
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre (38 ou 39°C) présente seulement dans 32 % des cas. L'absence de fièvre se voit souvent chez le patient âgé

Spécifiques

  • Douleur continue localisée au niveau de l'hypochondre droit ou de l'épigastre :
    • d'intensité violente et continue
    • durée > 6h
    • responsable d'une gêne inspiratoire
  • A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
  • Peut être accompagnée de nausées et vomissements

CONTEXTE

Terrain

  • Sexe féminin
  • Age > 60 ans
  • Obésité
  • Femme enceinte
  • Patient âgé

Antécédents

  • Episodes de colique hépatique dans 70 % des cas
  • Diabète
  • VIH
  • Nutrition parentérale totale

Facteurs de risque

  • Dyslipidémie
  • Maladies lithogènes (maladie de Crohn, résections iléales, grêle court, mucoviscidose)
  • Médicaments (oestrogènes, hypolipémiants...)

EXAMEN CLINIQUE

  • Ictère très inconstant au début (retrouvé dans moins de 20 % des cas)
  • Sensibilité ou défense de l'hypochondre droit ou de l'épigastre
  • Signe de Murphy : augmentation de la douleur à l'inspiration profonde (moins souvent retrouvé chez la personne âgée)
  • Le toucher rectal est systématique
  • Tachycardie et/ou HoTA

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • BU : normale (élimine une pyélonéphrite ou un calcul rénal)
  • ECG dans le cadre du bilan pré-opératoire
  • EVA ou EN pour évaluer l'intensité douloureuse

CIMU

  • Tri 3, en sachant que toute douleur abdominale vue à l'accueil par l'IAO doit être immédiatement signalée et examinée rapidement par l'urgentiste
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

  • Normal
  • Ou syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (dans 60 % des cas seulement) et élévation de la CRP
  • Une hyperleucocytose > 15 000 peut indiquer une perforation ou une gangrène

Bilan hépatique

  • Normal (en cas de BH perturbé, toujours rechercher un calcul de la VBP)

Bêta HCG

  • Systématique chez la femme en âge de procréer avant la réalisation de radios (radio de thorax, cholangiographie per-opératoire)

Bilan pré-opératoire

  • Ionogramme sanguin
  • Groupe, Rhésus, RAI
  • TP, TCA (peuvent être modifiés en cas de sepsis ou de cirrhose)

Hémocultures : si T° > 38,5°C

IMAGERIE

Radio de thorax

  • Recherche une pneumopathie de la base pulmonaire droite, après 40 ans
  • Ou bien en cas d'ATCD particulier (exemple : VIH, tuberculose, asthme ....)

Echographie = examen de référence, recherche

  • Lithiase vésiculaire
  • Epaississement des parois (> 2 à 4 mm)
  • Distension vésiculaire (diamètre > 4 cm, longueur > 10 cm)
  • De l'air dans la paroi vésiculaire (cholécystite gangréneuse)
  • Epanchement périvésiculaire
  • Absence de dilatation des VBIH

ASP

  • Aucune indication

Diagnostic étiologique

  • Lithiase biliaire
     

Diagnostic différentiel

Gastro-entérologique

  • Ulcère gastro-duodénal
  • Gastrite
  • Diverticulite du côlon droit
  • Cancer du colon droit
  • Appendicite

Pulmonaire

  • Pneumopathie de la base pulmonaire droite

Cardiaque

  • Insuffisance cardiaque droite
  • IDM

Urinaire

  • Pyélonéphrite

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Laisser à jeun
  • VVP : B26 : 2000 mL/j
  • Prévenir le chirurgien digestif en vue d'une intervention
  • Aspiration gastrique si vomissements

MEDICAMENTS

Antalgiques

  • En fonction de l'intensité douloureuse
  • Perfalgan® : 1g x 3/j
  • Spasfon® : 2 amp x 3/j
  • La morphine n'est pas la meilleure indication du fait de l'induction d'une augmentation du tonus du sphincter d'Oddi

Anti-émétique

  • Métoclopramide : 1 amp à 10 mg IVD

Antibiothérapie IV

  • Rocéphine® 2g + Flagyl® 500 mg

Surveillance

CLINIQUE

  • Abdomen
  • T°, PA, FC, diurèse, SpO2, FR/h

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Admission en chirurgie digestive
     

Mécanisme / description

  • La cholécystite est une inflammation de la vésicule due à l'obstruction du canal cystique le plus souvent par un calcul
  • L'inflammation peut être stérile ou bactérienne
  • L'obstruction peut induire une distension vésiculaire, un oedème de sa paroi, une ischémie voire une nécrose
  • D'autres médiateurs inflammatoires, en particulier les prostaglandines, sont sécrétés et induisent une augmentation de l'inflammation
  • L'infection bactérienne est une conséquence et non une cause de la cholécystite
  • Dans les premières étapes de la cholécystite aiguë, la bile est stérile
  • Dans la mesure où l'obstruction biliaire est limitée à la vésicule dans la cholécystite non compliquée, la bilirubinémie totale et les phosphatases alcalines sont normales
     

Auteur(s) : Karine PAUTRAT

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