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Fractures : extrémité supérieure humérus


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Ce sont des fractures relativement fréquentes surtout chez le sujet âgé. Elles sont rares en pratique sportive, sauf au cours des accidents de ski où elles intéressent le sujet jeune
  • Pas de piège, sauf fracture du trochin (passe souvent inaperçue en urgence) et fracture du trochiter lorsqu'elles ne sont pas déplacées
  • Il faut de bonnes radiographies pour faire un bon diagnostic
  • Jamais d'immobilisation prolongée coude au corps car le risque de raideur irrécupérable est majeur (+++)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Douleur
  • Impotence fonctionnelle du membre

CONTEXTE

Terrain

  • Fréquent chez le patient âgé

Circonstances de survenue

  • Accidents de ski (fréquent)
  • Accidents domestiques (sujets âgés +++)

EXAMEN CLINIQUE

  • Examen clinique soigneux à la recherche de complications vasculo-nerveuses éventuelles
  • La mobilisation de l'épaule n'a aucun intérêt surtout si elle est douloureuse

Signes paracliniques

IMAGERIE

  • Bilan radiologique correct de débrouillage : face stricte enfilant parfaitement l'interligne (double obliquité), profil de Lamy ou profil transthoracique

_822 Profil trans-thoracique qui montre un déplacement important de la fracture

  • Les classifications sont très nombreuses. Nous retiendrons la classification de Duparc qui a l'avantage d'être simple et de compréhension facile.

Fractures extra-articulaires

  • Fractures tuberculaires :
    • tubercule majeur ou trochiter : 
      • _813 Fracture isolée du trochiter à peine déplacée
      • parfois isolée
      • parfois associée à une luxation antéro-interne de l'épaule (20 à 40%)
      • fragment plus ou moins volumineux (avulsion de la coiffe)
      • passe parfois inaperçue en urgence lorsque la fracture n'est pas déplacée
    • tubercule mineur ou trochin : 
      • _814 Fracture isolée du trochin
       
      • très rare
      • souvent méconnue
      • fragment attiré en dedans par le sub-scapulaire
  • Fractures sous-tuberculaires ou du col chirurgical de l'humérus :
    • fractures sous tuberculaires isolées : 
      • _815 Fracture sous-tuberculaire déplacée de l'extrémité supérieure de l'humérus
       
      • plus ou moins hautes
      • plus ou moins engrenées
      • peu de risque de nécrose de la tête humérale
    • fractures sous-tuberculaires avec fracture du tubercule majeur ou mineur :
      • la fracture est plus ou moins déplacée
      • risque plus ou moins important de nécrose de la tête humérale (lésion de l'artère antéro-externe)

Fractures articulaires

  • Fractures du col anatomique :
    • exceptionnelles
    • plus ou moins engrenées
    • risque important de nécrose de la tête de l'humérus
  • Les fractures céphalo-tuberculaires (ou céphalo-tubérositaires) :
    • les plus fréquentes des fractures articulaires
    • plus ou moins déplacées
      • _816 Fracture céphalo-tubérositaire déplacée de l'extrémité supérieure de l'humérus
    • risque majeur de nécrose de la tête humérale (plus de 30%)
    • type I à IV en fonction du déplacement

Fractures-luxations

  • Terme imprécis
  • Il faut préciser :
    • la direction : antérieure ou postérieure 
      • _817 Fracture-luxation postérieure de l'extrémité supérieure de l'humérus
       
      • _818 Fracture-luxation postérieure de l'extrémité supérieure de l'humérus
    • et le type : col chirurgical ou col anatomique

Traitement

AVANT RADIOGRAPHIES

  • Traitement antalgique fonction de l'intensité douloureuse mesurée par l'EN ou l'EVA (voire ALR et MEOPA)
  • Immobiliser l'épaule dans une écharpe simple

APRES RADIOGRAPHIES

  • Le médecin urgentiste peut traiter un grand nombre de ces fractures car les indications chirurgicales sont rares (15 à 20%). Cependant il faut connaître les délais de consolidation, et les risques éventuels de déplacement secondaire

Fractures isolées du trochiter

  • Non déplacées : traitement fonctionnel :
    • immobilisation coude au corps pendant 3 à 8 jours (pas plus, car risque de capsulite rétractile qui mettra plusieurs mois à guérir)

_879 - - - Coude au corps

Fractures isolées du trochin

  • Le traitement est habituellement chirurgical, car le fragment osseux est souvent attiré vers le dedans par le puissant muscle sub-scapulaire

Fractures sous-tuberculaires

  • Engrenées et peu déplacées : traitement fonctionnel conduit de la même façon que pour les fractures isolées du trochiter
  • Non engrenées ou déplacées : traitement chirurgical

Fractures céphalo-tuberculaires

  • Non déplacées ou peu déplacées : traitement fonctionnel :
    • conduit de la même façon que pour les fractures non déplacées du trochiter et les fractures non déplacées extra-articulaires
    • la consolidation est obtenue en 45 jours environ et il faut 6 mois à 1 an de rééducation
  • Déplacées : traitement chirurgical par ostéosynthèse ou prothèse (sujets de plus de 65 ans) :
    • le risque de nécrose de la tête humérale est majeur (plus de 30%) que le traitement soit orthopédique ou chirurgical

_819 Ostéosynthèse par plaque vissée d'une fracture déplacée de l'extrémité supérieure de l'humérus

Fractures-luxations

  • Le traitement est chirurgical (ostéosynthèse ou prothèse) avec risque majeur de nécrose de la tête humérale

Surveillance

  • Jamais d'immobilisation prolongée coude au corps car le risque de raideur irrécupérable est majeur (+++)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Toute fracture nécessitant un traitement chirurgical en extrême urgence (fractures ouvertes, avec complications vasculo-nerveuses, ou associée à une luxation)
  • Hospitalisation pour une autre pathologie (bilan de malaise, personne vivant seule...)

CRITERES DE SORTIE

  • Traitement orthopédique

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Traitement antalgique
  • ± AINS
  • Immobilisation coude au corps pendant 3 à 8 jours (pas plus, car risque de capsulite rétractile qui mettra plusieurs mois à guérir)
  • Rééducation en 3 phases (+++) :
    • passif pendant 3 semaines
    • actif aidé et auto passif pendant encore 3 semaines
    • actif pur après ce délai (au delà de 45 jours la fracture est habituellement consolidée)

RECOMMANDATOINS DE SORTIE

  • Radio de contrôle, toutes les semaines pendant 3 semaines, pour déceler un éventuel déplacement secondaire
  • Consultation en orthopédie dans les 7 à 10 jours avec une nouvelle Radio de contrôle ou un scanner sans injection si la fracture est complexe, en informant le patient d'un éventuel geste chirurgical, à l'issue de cette consultation
  • 3 à 6 mois pour avoir une récupération parfaite (plutôt 6 que 3)

Bibliographie

  • Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA

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