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Tamponnade cardiaque


Spécialité : cardiologie /

Points importants

  • Tamponnade cardiaque = retentissement circulatoire (état de choc) lié à une compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique
  • Urgence vitale diagnostique et thérapeutique
  • Importance de l'échographie cardiaque transthoracique pour le diagnostic
  • Nécessité d'un transfert en milieu spécialisé pour drainage percutané ou chirurgical
  • Cause d'arrêt cardiorespiratoire par dissociation électromécanique
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Douleur thoracique de péricardite (variations inspiratoires)
  • Dyspnée
  • Malaise, lipothymies
  • Arrêt cardiorespiratoire

CONTEXTE

  • Post-opératoire de chirurgie cardiaque ou après geste cardiaque par voie percutanée (angioplastie, cathétérisme transseptal)
  • Traumatisme

EXAMEN CLINIQUE

  • HoTA (PAS < 90 mmHg) : choc cardiogénique
  • Bruits du coeur assourdis
  • Tachycardie sinusale parfois ACFA
  • Présence de signes d'IVD :
    • turgescence jugulaire
    • reflux hépato-jugulaire
    • hépatomégalie douloureuse
    • oedèmes des membres inférieurs
  • Pouls paradoxal (chute d'au moins 20 mmHg de la PAS lors de l'inspiration)
    • tachycardie et turgescence jugulaire présents dans 95% des cas
  • Signes de gravité :
    • état de choc sévère avec absence de réponse au remplissage
    • polypnée
    • TDR et bradycardie extrême
    • survenue d'un AC par dissociation électromécanique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO2

Hémoglobine capillaire (possiblement diminuée si hémopéricarde)

ECG

  • Tachycardie (sinusale ou ACFA)
  • Microvoltage des QRS (50% des cas)
  • Alternance électrique avec diminution de l'amplitudes électriques tous les 2 ou 3 battements : « swinging heart »
  • Sous-décalage du segment PQ
  • Sus-décalage concave diffus du segment ST sans miroir

CIMU

  • Tri 1 (arrêt circulatoire)
  • Tri 2 pour le reste
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Intérêt pour le diagnostic étiologique et évaluer la sévérité du choc

NFS

  • Recherche d'une anémie, d'une hyperleucocytose

Lactates

  • Sévérité de l'état de choc)

CRP, fibrinogène

  • Syndrome inflammatoire)

Ionogramme, urée, créatininémie

Analyse biochimiques, bactériologiques et anatomo-pathologiques du liquide péricardique

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire

  • Cardiomégalie
  • Epanchement pleural associé

Echocardiographie

C'est l'examen complémentaire de référence à réaliser sans délai

  • Signes d'épanchement péricardique :
    • visualisation d'un épanchement péricardique circonférentiel (voie sous-costale+++)
    • « swinging heart » : balancement du coeur dans le liquide péricardique
    • dilatation importante de la VCI avec perte des variations respiratoires
  • Signes de tamponnade :
    • compression télédiastolique de l'OD (surtout en expiration)
    • collapsus proto et mésodiastolique du VD
    • augmentation inspiratoire du volume du VD
    • diminution inspiratoire des flux de remplissage mitral et d'éjection aortique de plus de 20%
    • augmentation inspiratoire des flux de remplissage tricuspide et d'éjection pulmonaire de plus de 40%
    • inversion du rapport E/A sur la courbe de flux auriculo-ventriculaire mitral et tricuspide
       

Diagnostic étiologique

  • Les causes les plus fréquentes sont néoplasiques, infectieuses (virales, tuberculose) et idiopathiques
  • Hémopéricarde :
    • traumatisme, plaie du coeur
    • post chirurgie cardiaque
    • dissection aortique
    • Effractions traumatiques endovasculaires ou endocardiques (angioplastie, cathétérisme trans-septal)
  • Rupture cardiaque post-infarctus, syndrome péricarditique post-infarctus
  • Carcinomes pulmonaires, mammaires, digestifs, leucémies, lymphomes, mélanomes
  • Péricardites infectieuses (tuberculose, VIH, Coxsackie, echovirus, histoplasmose)
  • Péricardites radiques
  • Connectivites (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
  • Insuffisance rénale terminale (urémique)
  • Insuffisance thyroïdienne
  • Péricardites idiopathiques
     

Diagnostic différentiel

  • Dissection aortique, Infarctus du myocarde
  • Embolie pulmonaire
  • Infarctus du Ventricule droit
  • Cardiopathie restrictive (amylose)
  • Péricardite constrictive
  • HTAP

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

  • 2 VVP de bon calibre
  • Monitorage non invasif ou invasif de l'hémodynamique
  • Scope multiparamétrique
  • Expansion volémique : si choc (compensé ou non) :
    • bolus de 250 mL de NaCl 0,9% à renouveler (objectif : PAS ~ 80-90 mmHg)
  • Drogues sympathomimétiques si persistance d'une HoTA malgré remplissage :
    • dobutamine : 5 à 20 g/kg/min, voire adrénaline
  • Drainage par voie percutanée (péricardocentèse) ou chirurgicale (péricardotomie) :
    • péricardocentèse :
      • voie sous-xiphoïdienne
      • anesthésie locale
      • échoguidée avec épreuve de contraste si besoin
      • angle de 20° et en direction de l'épaule gauche
      • cathéter de drainage (« queue de cochon ») en place pendant 24-48h
         

Surveillance

  • FC, PA, FR, SpO2/h
  • Scope
  • RP, ECG
     

Devenir / orientation

Préhospitalier

  • Transport médicalisé, orientation d'emblée vers un service de chirurgie cardio-thoracique

Intrahospitalier

  • Transfert en milieu spécialisé avec chirurgie cardiaque.

Mécanisme / description

Rappels

  • Péricarde = sac fibreux avasculaire avec une couche viscérale et couche pariétale. Richement innervé, contient de façon physiologique 15 à 35 mL de liquide séreux
  • Pression péricardique physiologique = pression thoracique (entre -5 et -2 mmHg)

Physiopathologie

  • Tamponnade = Compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique avec une pression péricardique élevée
  • Retentissement circulatoire lié à la compression des cavités droites et la chute du débit cardiaque en rapport avec une diminution de la précharge ventriculaire (obstacle au remplissage diastolique)
     

Bibliographie

  • Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation 2006;113:1622-32.
  • Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD and al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases: executive summary. Eur Heart J 2004;25:587-610.
  • Brauwald E, Zipes DP, Libby P. Cardiac tamponade. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medecine. 6th Ed. Philedelphie, WB Sauders, 2005;1841-8.
  • Fowler NO. Cardiac Tamponnade. A clinical or an echocardiographic diagnosis ? Circulation 1993;87:1738-41.
  • Abergel, Cohen, Gueret, Roudaut. Maladie du péricarde ; Tamponade. Echographie Clinique de l'Adulte.Edition Estem 2003 ;Volume1;567-575.

Auteur(s) : Jean-Guillaume DILLINGER

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