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Bradycardie


Spécialité : cardiologie /

Points importants

  • On parle de bradycardie lorsque la FC est < 60 bpm et de bradycardie relative lorsque la FC est anormalement lente selon des situations pathologiques (ex : FC = 60 bpm dans le cadre d'un choc hypovolémique,..)
  • La bradycardie peut être physiologique (athlètes...) ou secondaire
  • Toujours rechercher une étiologie curable (SCA, hyperkaliémie,...)
  • Toutes les bradycardies asymptomatiques ne doivent faire l'objet que d'une surveillance clinique et ECG
  • Toute instabilité hémodynamique (FC < 40 bpm, PAS < 100mmHg, OAP...) est une urgence thérapeutique et doit être orientée en USIC

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Asthénie
  • Vertige / Syncope
  • Dyspnée d'effort et /ou de repos
  • Douleur thoracique
  • Ralentissement psychomoteur / Trouble de la conscience
  • Asymptomatique (découverte fortuite)

CONTEXTE

Terrain

  • Sujet âgé / sujet jeune et sportif

Traitement

  • Médicaments bradycardisants (béta bloquant, amiodarone, inhibiteur calcique, digoxine,...)
  • Médicaments hyperkaliémiants (aldostérone,...)

ATCD

  • SCA, maladie de l'oreillette, troubles conductifs, endocardite
  • Hypothyroïdie
  • Anxiété avec hypertonie vagale

Circonstances de survenue

  • Hypothermie

EXAMEN CLINIQUE

  • FC < 60 bpm régulière ou irrégulière
  • Pâleur, cyanose
  • ± signes de bas débit cardiaque :
    • dyspnée, OAP
    • signes d'insuffisance cardiaque droite
    • état de choc cardiogénique
  • Trouble de la conscience secondaire à un bas débit cérébral

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

ECG (12 dérivations et D2 long)

  • Bradycardie sinusale = bradycardie régulière
  • Bloc Sino Auriculaire (BSA) :
    • 1er degré : concept théorique n'ayant pas de traduction à l'ECG
    • 2e degré : présence de pause auriculaire intermittente dont la durée est un multiple du cycle sinusal « PP » ; exemple : BSA 2/1 : 2 intervalles PP avant d'avoir une onde P suivie d'un QRS
      • _615 Bloc sino-auriculaire 2/1
    • 3e degré : absence prolongée des auriculogrammes sinusaux pouvant conduire, si cela se prolonge, à un rythme d'échappement jonctionnel
      • _616 BSA du 3e degré sans échappement jonctionnel
  • BAV :
    • 1er degré : allongement du PR > 0,20sec de façon constante ; absence de retentissement clinique 
      • _617 Bloc auriculo-ventriculaire 1
    • 2e degré :
      • Mobitz I ou Luciani-Wenckebach : allongement du progressif du PR aboutissant à une onde P bloquée (bloc nodal)
        • _618 BAV 2 Mobitz I
      • Mobitz II : onde P bloquée non suivie d'un QRS ; soit isolée, soit à intervalle régulier (2/1 ou 3/1...)
        • _619 Photo BAV 2 Mobitz II
    • 3e degré :
      • indépendance complète des ondes P qui battent à leur rythme et des complexes QRS
      • aucune onde P ne conduit un QRS
      • présence d'un échappement ventriculaire dont la morphologie du QRS et sa fréquence traduisent le siège de la lésion (QRS fin : bloc supra ou intra hissien / QRS élargi : bloc infra hissien)

Diagnostic étiologique

Blocs aigus (± réversibles)

  • Syndrome coronarien aigu
  • Métabolique : hyperkaliémie+++
  • Hypothyroïdie
  • Intoxications médicamenteuses (anti-arythmiques+++, tricycliques, phénothiazines...)
  • Maladies infectieuses (endocardite, myocardite, Diphtérie, maladie de Lyme,...)
  • Stimulation vagale (anxiété, douleur, vomissement,...)
  • Post chirurgie cardiaque

Blocs chroniques (le plus souvent irréversibles)

  • Valvulopathie : rétrécissement aortique, insuffisance aortique
  • Atteinte du myocarde : ischémie myocardique, cardiomyopathie dilatée...
  • Congénital
  • Maladie de Lenègre
  • Divers : sarcoïdose, myopathie, tumeurs cardiaques...

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Scope, PA, SpO2, Température
  • 2 voies veineuses périphériques de gros calibres
  • Remplissage si PAS < 100 mmHg par du NaCl 0,9%

SUIVI DU TRAITEMENT

Traitement étiologique

  • Traitement du SCA
  • Correction d'une hyperkaliémie
  • Selon la tolérance clinique :
    • arrêt ou diminution des traitements anti-arythmiques
    • mise en route des antidotes (glucagon dans les intoxications aux bêtabloquants...)

Traitement du trouble conductif

  • Bradycardie sinusale :
    • si mauvaise tolérance clinique : atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
  • BSA :
    • si BSA du 2e degré asymptomatique : simple surveillance
    • si BSA du 3e degré responsable d'une syncope prolongée :
      • coups de poing sternaux à répéter jusqu'à mise en place de l'atropine
      • si mauvaise tolérance clinique : Atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
      • si absence d'amélioration et/ou persistance du trouble : EES externe
  • BAV :
    • tous BAV (2e et 3e degrés) asymptomatiques ne nécessitent qu'une surveillance. La pose ultérieure d'un pacemaker sera discutée avec le cardiologue en fonction de la cause du trouble conductif
    • si BAV 2e ou 3e degré symptomatique avec état hemodynamique instable :
      • coups de poing sternaux à répéter jusqu'à mise en place de l'atropine
      • Atropine 0, 5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg (utile seulement dans le BAV d'origine vagal)
      • relais par Isuprel® [en l'absence de contre-indication (SCA...)] : 5 ampoules diluées dans 250 mL de G5% en IVSE : débit à adapter à la FC (en attendant la mise en place de l'EES)
      • EES externe

Surveillance

  • Scope : ECG avec analyse de la fréquence ventriculaire, signe de souffrance ventriculaire
  • PA, SpO2, T°
  • Coloration cutanée, conscience

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Si BSA3, BAV2 mobitz 2 ou BAV3

  • Transfert en cardiologie

Si troubles conductifs symptomatiques avec état hémodynamique stable

  • Orientation vers un service de cardiologie (rythmologie)

Si troubles conductifs avec état hémodynamique instable

  • Orientation vers une USIC pour mise en place en urgence d'un stimulateur cardiaque endocavitaire

CRITERES DE SORTIE DU SAU

Troubles conductifs asymptomatiques

  • Après élimination ou traitement d'une cause curable, retour au domicile avec rendez-vous en cardiologie pris si besoin

Bibliographie

  • Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H and all. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronyzation therapy. European Heart Journal 2007
  • Jan F. Cardiologie. Masson 2e édition 2005
  • Carli P, Riou B, Télion C . Urgences médico chirurgicales de l'adulte 2e édition 2004
  • Torres JP, Lapostolle F. Troubles conductifs : stratégie diagnostique. Conférences Médecins, SFMU 2004
  • Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. ABC of clinical electrocardiography. Bradycardias ans atrioventricular conductions block. BMJ 2002 ; 324 :535-538

Auteur(s) : Romain DUFAU

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