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Ictère de l'adulte


Spécialité : gastro-enterologie / symptômes /

Points importants

  • Coloration jaune des téguments liée à une augmentation de la bilirubine
  • Un ictère à bilirubine conjuguée est le témoin d'une anomalie siégeant en aval de la glycurono-conjuguaison et se voit dans toutes pathologies hépatobiliaires
  • L'ictère à bilirubine conjuguée est caractérisé par des urines foncées, des selles décolorées, l'association à un prurit et un bilan hépatique perturbé
  • L'ictère à bilirubine libre de l'adulte a deux causes principales : la maladie de Gilbert et l'anémie hémolytique
  • L'échographie hépatobiliaire est l'examen morphologique à réaliser en première intention
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Frissons
  • Prurit
  • AEG, perte de poids
  • Arthralgie, myalgie

Abdominaux

  • Douleur abdominale, surtout de l'hypochondre droit
  • Anorexie, amaigrissement

CONTEXTE

Circonstance de survenue

  • Début brutal (lithiase) ou progressif (tumeur)
  • Prurit avant (compression voie biliaire principale) l'apparition de l'ictère

Terrain (oriente vers une étiologie)

  • Alcoolisme chronique
  • Toutes hépatopathies
  • Toxicomanie IV
  • Grossesse

Antécédents

  • Rapports sexuels à risques
  • Transfusion
  • VIH, SIDA
  • Anesthésie générale récente (par halothane)

EXAMEN CLINIQUE

Généraux

  • Fièvre
  • Adénopathies
  • Confusion

Abdominal

  • Douleur de l'hypochondre droit
  • Ascite
  • Signe d'hypertension portale (circulation veineuse collatérale...)
  • TR : recherche d'un méléna
  • Organomégalie, masse abdominale palpable
  • Angiomes stellaires

N.B. : L'examen clinique et l'interrogatoire permettent d'orienter le diagnostic étiologique de l'ictère dans la majorité des cas

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Bandelette urinaire :
    • aspect macroscopique des urines
  • Sonde naso gastrique :
    • si doute sur hémorragie digestive associée

CIMU

  • Fonction de l'état clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS
  • Bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, libre et conjuguée)
  • Taux de prothrombine, facteur V
  • Lipasémie
  • Hémocultures si fièvre
  • Ionogramme sanguin (troubles métaboliques)
  • Glycémie
  • Créatinine
  • Sérologie hépatite A, B, C, CMV, EBV

RADIOLOGIQUES

  • Echographie abdominale : (en première intention) :
    • étudie les voies biliaires intra et extra hépatiques
    • morphologie du foie, de la vésicule biliaire, ± du pancréas
  • TDM abdominale :
    • moins sensible que l'échographie pour la VBP mais peut donner d'autres informations (tumeur pancréatique, métastases hépatiques)
       

Diagnostic étiologique

Ictère à bilirubine non conjuguée

  • Hyperproduction de bilirubine :
    • anémie hémolytique constitutionnelle ou acquise
    • hématome
    • dysérythropoièse
  • Anomalie de la conjugaison :
    • maladie de Gilbert
    • syndrome de Criggler-Najjar I et II
  • Anomalie de l'excrétion : (Impaired Hepatic Bilirubin Uptake)
    • insuffisance cardiaque congestive
    • shunt porto-systémique
    • drogue
    • traitement dans les 48 heures après la prise (produit de contraste, rifampicine...)
  • Ictère néonatal

Ictère à bilirubine conjuguée

  • Par obstacle :
    • non tumorale :
      • lithiase de la voie biliaire principale (associée à une douleur)
      • pancréatite chronique (comprimant la voie biliaire principale)
      • cholangite sclérosante (parfois associée à une maladie inflammatoire de l'intestin, RCH plus que maladie de Crohn)
      • infectieux : parasites (ascaris), bactériens (mycobactérie disséminée)
      • systémique : sarcoïdose, maladie de Wegener, amylose
    • tumorale :
      • tumeur de la tête du pancréas
      • cholangiocarcinome
      • ampullome vatérien (méléna possible)
      • tumeur de la vésicule biliaire
      • carcinome hépatocellulaire
      • métastases hépatiques
      • lymphome
  • Sans obstacle :
    • infectieuse : HAV, HBV, HCV, EBV, CMV
    • inflammatoire : alcoolique, médicamenteuse, hémochromatose, maladie de Wilson, auto-immune, cirrhose biliaire primitive
    • dysfonction métabolique : foie de choc, grossesse, pré-éclampsie, syndrome de Reye, nutrition parentérale exclusive
       

Traitement

  • Le traitement est celui de la cause
  • Le traitement du prurit est symptomatique
     

Surveillance

CLINIQUE

  • FC, température, PA, diurèse, hémoglobine capillaire

PARACLINIQUE

  • NFS, ionogramme sanguin, TP, bilan hépatique, facteur V
     

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • L'hospitalisation dépend de la cause de l'ictère, de l'association ou non avec de la fièvre, de l'état général
  • La fièvre associée à un ictère, fortement évocatrice d'une angiocholite doit conduire à une hospitalisation systématique
  • En cas de pathologie tumorale, en l'absence de fièvre, l'hospitalisation peut être évitée à condition de l'organisation d'une prise en charge en milieu spécialisé
     

Mécanisme / description

Deux mécanismes sont responsables de l'apparition de l'ictère

  • Une hyperproduction de bilirubine : secondaire à une hémolyse ou à une dysérythropoïèse (hyperbilirubinémie non conjuguée)
  • Un trouble de l'élimination de la bile :
    • défaut de conjugaison : maladie de Gilbert
    • défaut d'excrétion : cholestase intra hépatique (hépatite par ex.) ou extra hépatique (ex. : obstacle)
       

Bibliographie

  • Urgences médicochirurgicales de l'Adulte ; Carli, Riou, Tellion, Editions Arnette
  • Ictère, C. Buffet, La revue du praticien (2002) 52, 565-573
  • Jaundice in the Adult Patient American family physician (2004) 69, 2, 299-304

Auteur(s) : Sébastien BEAUNE

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