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Epanchement intra articulaire


Spécialité : rhumatologie /

Points importants

  • La survenue d'une monoarthrite est fréquente chez l'adulte
  • Ne pas méconnaitre une arthrite septique = une des rares urgences en rhumatologie
  • Ne pas débuter d'antibiothérapie tant que le diagnostic bactériologique n'est pas réalisé

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre
  • Altération de l'état général

Spécifiques

  • Localisation articulaire :
    • genou chez un jeune fait suspecter une arthrite septique
    • gros orteil chez un patient de > 55 ans fait évoquer une goutte
    • poignet ou genou chez une personne âgée fait évoquer une chondrocalcinose
  • Nombre d'articulations atteintes
  • Le caractère aigu ou subaigu
  • Caractère inflammatoire :
    • persistance de douleur au repos
    • réveils nocturnes
    • dérouillage matinal
  • Caractère mécanique :
    • douleur améliorée par le repos et les antalgiques
    • douleur augmentée par l'activité
    • absence de dérouillage matinal

CONTEXTE

Terrain

  • Sujet jeune : arthrite septique
  • 40-50 ans : goutte
  • Sujet âgé : chondrocalcinose

Traitements usuels

  • Diurétiques (hyperuricémie)
  • Anticoagulants (hémarthrose)
  • Antibiotiques (décapite une arthrite septique)

Antécédents : personnels et familiaux de

  • Goutte
  • Chondrocalcinose
  • Monoarthrite rhumatismale
  • Polyarthrite rhumatismale
  • Spondylarthrite
  • Immunosuppression

Circonstances de survenue

  • Traumatisme en faveur d'une hémarthrose
  • Ponction articulaire, prothèse articulaire, en faveur d'une arthrite septique

EXAMEN CLINIQUE

  • Epanchement intra-articulaire, choc rotulien ou signe du glaçon

_912 - - - Choc rotulien

CIMU

  • Tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (Hyperleucocytose)
  • CRP, VS
  • Uricémie (peut être normale en cas de goutte)
  • ASAT/ALAT (Recherche d'une hépatite)
  • Hémocultures
  • Ponction articulaire ; avec analyse :
    • cytologique (Recherche polynucléaires altérés)
    • biochimie (Protides > 40 g/L = liquide inflammatoire)
    • bactériologique (Examen direct et culture)
    • recherche de microcristaux :
      • urate de sodium = goutte
      • pyrophosphate de calcium = Chondrocalcinose
  • Liquide inflammatoire :
    • aspect macroscopique :
      • ± trouble
      • purulent
      • fluide
    • nombre de cellules/mm3 (% de PNN) : > 2000 (SVT > 50%)
  • Liquide mécanique :
    • aspect macroscopique :
      • clair
      • filant
      • visqueux
    • nombre de cellules/mm3 (% de PNN) : < 2000 (SVT < 50%)
  • Liquide hémorragique :
    • aspect macroscopique :
      • hémorragique
      • pas de coagulation

IMAGERIE

Radio Standard

  • Vérifie l'intégrité de l'articulation
  • Signes évocateurs d'une arthrite septique :
    • déminéralisation osseuse
    • épiphysaire
    • pincement de l'interligne
    • érosions
    • géodes
  • Signes évocateurs d'une chondrocalcinose : liseré calcique

Echographie articulaire

  • Confirme la présence de l'épanchement et aide à la ponction

Diagnostic étiologique

LIQUIDE INFLAMMATOIRE

Arthrites aiguës

  • Arthrites septiques :
    • gonococcique
    • à staphylocoque doré
    • streptocoque béta hémolytiques
    • BGN
    • Lyme
    • tuberculose
    • virales (Hépatites, VIH)
    • fongiques
  • Arthrites microcristallines :
    • gouttes
    • chondrocalcinose

Arthrites subaiguës

  • Arthrites septiques décapitées par une antibiothérapie ou chez l'immunodéprimé
  • Arthrite réactionnelle (RAA)
  • Arthrite Lyme
  • Arthrite Hépatites virales
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Spondylarthrite
  • Maladie de système

EPANCHEMENT ARTICULAIRE HEMORRAGIQUE

  • Traitement par anticoagulants
  • Hémophilie
  • Entorse grave
  • Chondrocalcinose
  • Tumeurs articulaires

EPANCHEMENT ARTICULAIRE MECANIQUE

  • Arthrose
  • Algodystrophie
  • Lésion méniscale ou chondrale

Diagnostic différentiel

  • Bursite
  • Tendinite
  • Douleurs osseuses
  • Tumeurs osseuses ou articulaires
  • Dermohypodermite

Traitement

ARTHRITE SEPTIQUE

  • Immobilisation tant que persistent les signes locaux
  • Antibiothérapie adaptée au germe, par voie IV
  • Lavage articulaire à l'aiguille
  • Lavage articulaire sous arthroscopie si arthrite vue tardivement ou si l'évolution locale n'est pas rapidement favorable
  • Traitement chirurgical en cas d'infection sur prothèse
  • Anticoagulant à dose préventive si immobilisation
  • Antalgiques Palier II ou III
  • Pas d'anti-inflammatoire
  • Kinésithérapie dès sédation de la douleur avec rééducation isométrique pour lutter contre l'atrophie musculaire

CRISE DE GOUTTE

  • Repos et immobilisation de l'articulation
  • Glaçage articulaire
  • Colchicine : 1 mg toutes les 4 h le premier jour sans dépasser 4 mg/j
  • Puis diminution progressive exemple :
    • Colchimax® :
      • 1 cp x 3/j J1
      • 1 cp x 2/j J2-J3
      • 1 cp/j J4 et les suivants

N.B. : Attention, en cas d'insuffisance rénale, diminuer de moitié

  • AINS à forte dose (en dehors des contre-indications) :
    • Indocid® 50 : 1 cp x 3/j
    • diclofénac 50 mg : 1 cp x 3/j
  • Régime alimentaire faible en calories, en boissons alcoolisées et en purines
  • Inhibiteurs de l'uricosynthèse (traitement de fond à débuter après la 2° ou 3° crise) :
    • allopurinol : 200 à 400 mg/j

HEMARTHROSE

  • Immobilisation par attèle ou orthèse
  • Glaçage
  • Antalgiques Palier II (contre-indication AINS et aspirine)
  • Ponction évacuatrice si épanchement volumineux
  • Traitement étiologique :
    • facteurs de coagulation
    • synovectomie

ARTHROSE

  • Repos
  • Décharge : cannes anglaises
  • Glaçage de l'articulation
  • Antalgiques palier I ou II
  • AINS lors des poussées
  • Infiltrations locales
  • Rééducation

Bibliographie

  • A Daragon et O Vittecoq. Démarche diagnostic en présence d'une monoarthrite. Encycl Méd Chir, AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0420, 2000,3p
  • JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique.Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
  • Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
  • H.Wolff, P.A Guerne, H.Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
  • DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER

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