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Agitation de l'adulte


Spécialité : neurologie / psychiatrie / symptômes /

Points importants

  • Trouble aigu du comportement associant hyperactivité motrice et de façon variable une perte de contrôle de la pensée et de la parole
  • 1% des passages aux urgences
  • Prise en charge urgente : évaluation de l'importance de l'agitation et de la dangerosité
  • Intoxication éthylique aiguë : cause principale (deux tiers des cas)
  • Origine toxique plus fréquente chez le sujet jeune
  • Sujet âgé : cause organique à privilégier
  • Première étape relationnelle
  • Deuxième étape : contention et sédation (benzodiazépines, neuroleptiques)
  • Gestion de l'agitation puis recherche étiologique
  • Savoir se faire remplacer si sentiment d'insécurité, ne pas rester seul, rester à distance, porte ouverte
  • Ne pas laisser le patient seul sans surveillance
  • Ne pas perdre de temps pour la sécurité de tous
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Troubles intermittents pouvant s'accompagner d'accès de violence
  • Signes prémonitoires :
    • déambulation
    • conduite exigeante
    • comportement méfiant ou inadapté
    • fausse empathie
    • discours inintelligible
    • hallucinations
  • Existence de phénomènes hallucinatoire ou délirants

CONTEXTE

Terrain

  • Tout âge
  • Plus fréquent chez l'homme et le sujet jeune

Antécédents

  • Psychiatriques à rechercher (suivi, hospitalisation)
  • Episodes de violence, d'agitation
  • Ethylisme, toxicomanie

Circonstances de survenue

  • Décompensation psychiatrique
  • Intoxication ou sevrage
  • Introduction d'un nouveau traitement

Traitement usuel

  • Benzodiazépine : effet paradoxal
  • Anticholinergique
  • IRS, IRSNa
  • Antidépresseur tricyclique
  • Interféron...

EXAMEN CLINIQUE

Examen clinique complet après contention et sédation si besoin

  • Mesure de la température
  • Examen neurologique :
    • recherche d'un traumatisme crânien
    • état des pupilles
    • signe de localisation
    • myoclonies
    • état de conscience
    • syndrome méningé
  • Recherche d'un globe vésical, fécalome
  • Signes respiratoires

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire : hypoglycémie
  • SpO2 : hypoxie
  • ECG si possible
  • Dosage du CO expiré

CIMU

  • Tri 2-3 selon la sévérité
     

Signes paracliniques

Selon étiologie suspectée, à discuter au cas par cas

BIOLOGIQUE

  • Recherche de toxique : alcool, CO
  • Ionogramme sanguin (dysnatrémies, dyskaliémie)
  • Numération globulaire
  • Tubes de dosage des "toxiques" à garder au frais
  • PL, Hémocultures, ECBU (recherche méningite, méningoncéphalite)
  • TSH, T4

IMAGERIE

  • Radio de thorax si hypoxie
  • TDM cérébral si suspicion origine neurologique
     

Diagnostic étiologique

Intoxications volontaires

  • Alcoolisation aigue
  • Prises de substance psychoactive (cannabis, amphétaminiques, cocaïne, LSD, ecstasy, psilocybine)

Sevrages en molécules psychoactives

  • Alcool, opiacés, benzodiazépine, barbituriques)

Affections psychiatriques

  • L'agitation névrotique souvent contextuelle et relationnelle
  • L'agitation maniaque : exaltation euphorique, logorrhée, désinhibition
  • Bouffée délirante aiguë : délire mal systématisé, polymorphe avec agitation et angoisse
  • Agitation au cours de la schizophrénie : syndrome dissociatif, bizarrerie, interprétations délirantes
  • Personnalité psychopathique : intolérance aux frustrations, passage à l'acte violent

Syndromes confusionnels

  • Trouble de la conscience, anxiété, désorientation temporospatiale, trouble du langage, amnésie, hallucinations
  • Fluctuation dans le temps
  • Les patients âgés sont les plus exposés et les affections sont diverses : infections, traumatismes et fractures, globe vésical, dysnatrémies et dyscalcémies, effet secondaire des psychotropes, des opiacés, d'une corticothérapie...
  • Le syndrome de sevrage alcoolique est une cause d'état d'agitation confuso-onirique

Etats démentiels

  • Déambulation, agressivité, troubles du caractère, inversion du rythme nycthéméral
  • Une affection aiguë associée doit être recherchée

Effets secondaires des traitements

  • Benzodiazépine : effet paradoxal
  • Anticholinergique
  • IRS, IRSNa
  • Antidépresseur tricyclique
  • Interféron...
     

Diagnostic différentiel

  • Hypoxie
  • Etats de choc
  • Hypoglycémie
  • Troubles éléctrolytiques
  • Epilepsie
  • Hémorragie méningée
  • Douleur
  • Méningite, méningo-encéphalite
  • AVC
  • Masses intracrâniennes
  • Globe vésical, fécalome
  • Hyperthermie
  • Traumatisme méconnu
     

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Traitement symptomatique

  • Contention :
    • contention physique = prescription médicale +++
    • informer le patient, lui demander de s'allonger
    • contention en équipe coordonnée (5)
    • vérification régulière de la contention
    • prévoir la sédation +++
  • Sédation :
    • en fonction des ATCD
    • en fonction de l'état clinique
    • usage habituel d'alcool ? De drogues ?
    • savoir poursuivre le cas échéant le bilan somatique après sédation
    • le choix de la molécule est fonction de l'orientation diagnostique initiale
    • proposer une prise PO avant l'injection

Traitement étiopathogénique

  • Selon étiologie

MEDICAMENTS

  • Préférer avoir peu de molécules mais bien connaître leur action et leurs effets secondaires
  • Le choix de la molécule est régulièrement sujet à controverse
  • Benzodiazépine en cas d'intoxication ou sevrage
  • Neuroleptique si origine psychiatrique suspectée
  • Potentialisation des effets en associant les deux familles
  • Benzodiazépine :
    • place du midazolam (Hypnovel ®) intra nasal 5 mg : effet rapide, durée courte, administration facile
    • Clorazépate dipotassique (Tranxène ®) IV : délai d'action 30 à 60 min selon la voie, dose de 50 à 100 mg
    • Diazépam (Valium ®) PO ou IM : délai d'action 30 à 60 min selon la voie, dose 10 à 20 mg
    • Oxazépam (Séresta®) 50 mg per os
  • Neuroleptique :
    • Loxapine (Loxapac®) : 3 à 4m/kg : 1 ampoule de 50 mg en IM renouvelable 45 min plus tard
    • Cyamémazine (Tercian ®) 100 mg per os ou IM
    • Chlorpromazine (Largactil®) 100 mg PO ou IM
    • Tiapride (Tiapridal®) 100 mg PO ou IM
  • Intoxication éthylique : clorazépate dipotassique (Tranxène®) 50 à 100 mg, potentialisation par halopéridol (Haldol®)l 5 mg si besoin ou loxapine (Loxapac®) 2 à 4 ampoules IM
  • Sevrage OH : oxazépam (Séresta®) 50 si prise PO, clorazépate dipotassique (Tranxène®) 20 à 50 mg en injectable
  • Sevrage chez le toxicomane: neuroleptique sédatif loxapine (Loxapac®) ou cyamémazine (Tercian®), association possible benzodiazépine, antalgiques et antispasmodiques
  • Décompensation psychotique aiguë, épisode maniaque : chlorpromazine (Largactil®) ou cyamémazine (Tercian®) +/- diazépam (Valium®) 30 à 50 gouttes PO ou IM 10 à 20 mg
  • Chez le sujet âgé ou en cas d'agitation modérée : posologies réduites, préférer la voie PO, utilisation possible du midazolam (Hypnovel®) 0,05mg/kg : par voie IV, IM ou tiapride (Tiapridal®) 50 à 100 mg ou thioridazine (Melleril®) 10 à 30 gouttes
  • Eviter l'utilisation de rispéridone et l'olanzapine : car risque d'augmentation de la mortalité et des AVC
  • Agitation anxieuse : benzodiazépine, clorazépate dipotassique (Tranxène®)
  • Femme enceinte : Chlorpromazine (Largactil®) 50 à 300 mg/ 24h quelque soit le terme
     

Surveillance

  • Adaptée au choix de la molécule pour la sédation
  • Neurologique : conscience, état pupillaire 1/h
  • Respiratoire : FR (bradypnée avec benzodiazépines), SpO2 /h
  • Cardiaque : ECG (QT long et neuroleptiques)/6 h
  • Tensionnelle (neuroleptiques)/h
  • Surveillance des contentions : à lever dès que possible
     

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Selon orientation étiologique
  • UHCD si nécessité d'évaluation après sédation, "dégrisement"...
  • Psychiatrie

CRITERES DE SORTIE

  • Dans tous les cas, nécessité d'hospitalisation pour surveillance
     

Bibliographie

  • Ducreux JC Agitation et violence au service d'urgences. Protocole SFMU n°I.H.1/1997
  • Ducreux JC La sedation médicamenteuse des états d'agitation aux urgences. Protocole SFMU n° IJ1/1998
  • Sureau C, Charpentier S, Philippe JM Perrier C and al Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 "l'ivresse éthylique aiguë dans le services d'accueil des urgences"
  • Brice JH, Pirallo RG, Racht E, Zachariah BS, Krohmer J. Management of the violent patient. Prehosp Emerg Care 2003; 7(1): 48-55
  • Rund DA, ewing JD, Mitzel K, Votolato The use of intramuscular benzodiazepines and antipsychotic agents in the treatment of acute agitation or violence in the emergency department The Journal of Emergency Medicine 2006 Oct;31(3):317-24.
  • Yildiz A, Sachs GS, Turgay A Pharmacological management of agitation in emergency settings. Emerg med J 2003;20: 339-46
  • Allen MH, Currier GW, Carpenter D, Ross RW, Doherty JP The expert consensus guidelineqs series. Treatment of behavioral emergency 2005. J Psychiatr. pract. 2005, 11 suppl 1: 5-108

Auteur(s) : Denis PERROUX

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