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Cellulites cervico-faciales


Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

  • Cellulite cervico-faciale = infections des espaces aponévrotiques de la face et du cou, caractérisées par une destruction progressive des aponévroses et du tissu adipeux
  • Place importante de la TDM : diagnostic, extension et guide le geste chirurgical
  • Evolution d'une cellulite diffuse (fasciite nécrosante) rapidement mortelle en l'absence de traitement chirurgical (20% de mortalité avec cervicostomie)
  • Base du traitement, en urgence par chirurgien ORL = drainage chirurgical des espaces aponévrotiques
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre
  • AEG
  • Syndrome septique - SIRS

Spécifiques

  • Tuméfaction douloureuse, inflammatoire, tendue, chaude au niveau du visage et/ou du cou

Aspécifiques

  • Hypersialorrhée - haleine fétide

Etiologiques

  • Infections ORL
  • Douleurs dentaires

Signes de complications

  • Sepsis/choc septique
  • Détresse respiratoire
  • Trismus (cellulite sous-mylohyoïdienne)
  • Fistulisation cutanée
  • Cellulites orbitaires -oedème palpébral (cellulite jugale)
  • Ptosis, amaurose transitoire, exophtalmie, troubles de l'oculomotricité
  • Douleur thoracique pleurale/dyspnée (pleurésie, péricardite, pneumopathies)
  • Dysphagie
  • Dysphonie
  • Algies de la face

CONTEXTE

Terrain

  • Plus commun chez l'adulte > 50 ans
  • Terrain immunodéprimé : VIH, SIDA, néoplasie, leucémie, lymphome
  • Diabète, obésité

Traitement usuel

  • Traitement au long cours = immunosuppresseurs (corticoïdes/chimiothérapie) - hypoglycémiant
  • Récent = antibiotiques (doses/durée) - corticoïdes, AINS

Antécédents

  • Chirurgie ORL = amygdalectomie, adénoïdectomie
  • Allergie pénicilline, β- lactamines

Facteurs favorisants

  • Négligence et absence de suivi dentaire
  • Carences vitaminiques et protidiques/malnutrition
  • Terrain immunodéprimé acquis = SIDA, immunosuppression autre (néoplasie, leucémie, lymphome)
  • Diabète, obésité
  • Insuffisance hépatocellulaire
  • Infections ORL récentes = pharyngite, angine, épiglottite
  • Cancer des voies ORL
  • Traumatisme pénétrant bucco-facial
  • Prise d'AINS +++ - corticoïdes

Circonstances de survenue = recherche porte d'entrée

  • Geste local récent = endoscopie, endodontiques, aspiration corps étranger, chirurgie parodontale, avulsion de dents infectées, implantologie
  • Infection parodontale (desmodontite, péricoronarite d'éruption ou de désinclusion, parodontolyse avec mortification a retro)
  • Mortification dentaire = carie (mode aigu/forme latente = kyste/granulome) - traumatisme dentaire
  • Abcès sous-périosté ou sous-muqueux
  • Infection ORL récente (pharyngite, angine/phlegmon amygdalien)
  • Traumatisme récent cavité buccale/pharynx

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité

  • Extension érythème :
    • cervical bas
    • sus-claviculaire
    • fourchette sternale
  • Tuméfaction sus-hyoïdienne latérale progressant dans la région cervicale médiane
  • Crépitation neigeuse sous-cutanée/nécrose cutanée
  • Tuméfaction du plancher buccal associé à un oedème lingual
  • Douleur oropharyngée avec gène déglutition/dysphagie et trismus
  • Dyspnée +++
  • Tuméfaction jugale évoluant vers l'oeil
  • Complications générales

Général

  • Fièvre
  • Altération de l'état général
  • Sepsis
  • Etat nutritif - déshydratation

Spécifiques

  • Inflammation et infiltration cutanée : peau chaude, rouge, tendue et lisse au niveau de la face et du cou, le plus souvent rapidement progressive sans fluctuation ni adénopathies palpables
  • Attention risque de discordance entre l'état cutané (infiltration minime) et l'atteinte majeure des tissus profonds

Aspécifiques

  • Dysphonie/voix rauque (paralysie des cordes vocales par atteinte de la chaine cervicale)
  • Torticolis (inflammation des muscles para-spinaux) et/ou limitation des mouvements latéraux du cou
  • Trismus (cellulite sous-mylohyoïdienne par inflammation des muscles ptérygoïdes)

Complications locorégionales

  • Fistulisation cutanée
  • Angine de Ludwig = cellulite sous-mentale, sous-mandibulaire et sublinguale bilatérale associée à une tuméfaction du plancher buccal
  • Syndrome de Lemaire = cordon induré en avant du muscle sternocléidomastoïdien associé à des manifestations pulmonaires (secondaires à des emboles septiques pulmonaires)
  • Cellulites orbitaires = oedème et inflammation de la paupière avec secondairement extension de l'érythème, ptosis, chémosis voire ophtalmoplégie et diminution de l'acuité visuelle
  • Thrombophlébite du sinus caverneux = (diagnostic différentiel avec cellulite orbitaire) caractérisée par l'évolution rapide du chémosis et ophtalmoplégie (atteinte paires crâniennes III, IV, VI)
  • Médiastinite = inflammation cutanée de la région thoracique variable, douleurs inter-scapulaires, déficit des paires crâniennes, aphagie et dyspnée)

Complications générales

  • Choc septique (HoTA, tachycardie, marbrures)
  • Signes fonctionnels pulmonaires - tachypnée/polypnée - asymétrie auscultatoire, percussion (pleurésie) +/- inflammation cutanée de la région thoracique - douleurs inter-scapulaires (médiastinite)
  • Souffle d'insuffisance valvulaire (endocardite) - assourdissements bruits du coeur (péricardite)
  • Troubles de la conscience, signes neurologiques focaux (abcès cerveau, thrombophlébite cérébrale)

Etiologiques

  • Examen cavité buccale = signes de desmodontite aiguë
  • Examen cervical = glandes cervicales, adénite

SIGNES CLINIQUES EN FONCTION DE L'ATTEINTE DES ESPACES APONEVROTIQUES PROFONDS DE LA FACE

Mandibulaires primaires

  • Espace sous mental :
    • signes cliniques :
      • tuméfaction sous mentale sans trismus
      • infection des incisives mandibulaires
    • complication : cellulite sous mentale
  • Espace sous mandibulaire :
    • signes cliniques :
      • tuméfaction sous mandibulaire sans trismus
      • infection des 2e et 3e molaires
    • complication : cellulite sous mandibulaire
  • Espace sublingual :
    • signes cliniques :
      • tuméfaction du plancher buccal
      • infection 1re molaire et prémolaires
      • soulèvement de la langue
    • complication : cellulite sublinguale ou angine de Ludwig

Mandibulaires secondaires

  • Espace massétérin :
    • signes cliniques :
      • trismus
      • tuméfaction postéro-inférieure de la face
    • complication : cellulite de l'espace masticateur
  • Espace ptérygo-mandibulaire :
    • signes cliniques :
      • dysphagie
      • trismus
    • complication : cellulite de l’espace parapharyngée par atteinte du lobe profond de la parotide 
  • Espace temporal :
    • signes cliniques :
      • trismus et tuméfaction postéro-supérieure de la face
      • puis atteinte de l'hémiface et de l'orbite.
    • complication : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral 

Espace parotidien

  • Signes cliniques :
    • tuméfaction et douleur à l'angle de la mandibule sans trismus
  • Complication : cellulite de l'espace parapharyngée par atteinte du lobe profond de la parotide

Espaces maxillaires

  • Espace canin :
    • signes cliniques :
      • tuméfaction du sillon nasogénien
      • oedème de la lèvre supérieure puis oedème périorbitaire
  • Espace buccal :
    • signes cliniques :
      • tuméfaction de la joue
    • complications : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral
  • Espace de la fosse infratemporale :
    • signes cliniques :
      • trismus
    • complications : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral

SIGNES CLINIQUES EN FONCTION DE L'ATTEINTE DES ESPACES APONEVROTIQUES PROFONDS DU COU

Espaces suprahyoïdiens

  • Espace parapharyngé :
    • signes cliniques :
      • douleur cervicale, odynophagie, trismus
      • tuméfaction sous l'angle de la mandibule et déplacement médial de la paroi pharyngée latérale.
    • complications :
      • détresse respiratoire par oedème laryngé
      • atteinte nerveuse (syndrome de Claude-Bernard-Horner, IX, X, XI, XII)
      • thrombose de la veine jugulaire interne (syndrome de Lemierre)
      • rupture carotidienne
  • Espace pharyngé muqueux ou périamygdalien :
    • signes cliniques :
      • odynophagie, voix nasonnée, trismus modéré
      • bombement du pole supérieur du pilier amygdalien et du palais mou, déviation controlatérale de la luette
    • complication : cellulite de l'espace parapharyngé
  • Espace carotidien :
    • signes cliniques :
      • douleur cervicale, odynophagie, déplacement médial de la paroi pharyngée latérale
      • rotation cervicale controlatérale douloureuse par mise en tension du muscle sternocleïdomastoïdien
    • complication : rupture carotidienne
  • Espace rétropharyngé :
    • signes cliniques :
      • traumatisme y compris chirurgical, diffusion à partir d'autres espaces
      • torticolis, anorexie, obstruction nasale, ronflement, douleur cervicale, odynophagie, dyspnée
      • bombement de la paroi latérale à l'examen de l'oropharynx postérieur.
    • complication : médiastinite
  • Espace prévertébral :
    • signes cliniques :
      • sémiologie identique à celle de l'espace rétropharyngé
      • avec bombement de la paroi pharyngée postérieure
    • complication : médiastinite

Espaces infrahyoïdiens

  • Espace viscéral
    • signes cliniques :
      • traumatismes pénétrants (notamment chirurgicaux)
      • enrouement, dyspnée, odynophagie
      • érythème, inflammation et crépitation antérieure du cou
      • érythème et oedème de l'hypopharynx
    • complications :
      • détresse respiratoire
      • médiastinite
  • Espace cervical latéral :
    • signes cliniques :
      • érythème induration et tension du muscle sternocleïdomastoïdien ou trapèze
      • rigidité de la nuque et torticolis
    • complication : médiastinite

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Systématique, SpO2 (éliminer hypoxémie secondaire à une atteinte médiastinale et/ou pulmonaire)
  • Selon les terrains et signes cliniques :
    • en cas d'atteinte thoracique, ECG (complications = endocardite - médiastinite)
    • en cas de terrain diabétique, glycémie capillaire (décompensation diabète)
    • en cas de signes généraux infectieux, bandelette urinaire = recherche protéinurie, hématurie (complication = glomérulonéphrite proliférative)

CIMU

  • Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique = tri 2
  • Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique = tri 1
     

Signes paracliniques

  • Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
  • Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

BIOLOGIQUE

Situation A

  • Bilan inflammatoire standard : NFS (hyperleucocytose à PNN) - CRP (suivi évolutif) - hémocultures répétées
  • Ionogramme sanguin - urée - créatinine (troubles hydroélectrolytique en rapport avec dénutrition - fonction rénale)
  • Selon le terrain, glycémie (décompensation diabète)
  • Bilan préopératoire = TP/TCA - Groupe sanguin 1re et 2e détermination, Rhésus, RAI

Situation B

  • = Situation A + :
    • CPK (rhabdomyolyse) - LDH (hémolyse)
    • lactates (hyperlactatémie) - GDS AA (éliminer acidose)

IMAGERIE

Situation A

  • Gold - standard = TDM cervico-faciale avec injection de produit de contraste :
    • hypodensité avec rehaussement périphérique
    • permet de mettre en évidence diagnostic différentiel

Situation B

  • TDM cervico-thoracique (base du crâne à la base du médiastin inférieur) avec injection de produit de contraste permettant :
    • le diagnostic
    • la localisation de la porte d'entrée
    • de guider un éventuel drainage
    • de faire le bilan d'extension
    • de rechercher des complications :
      • image hypodense à limites floues, avec infiltration et disparition des muscles et des tissus graisseux atteints ± opacités gazeuses
      • infiltration de la graisse médiastinale et/ou collections liquidiennes
      • possible thrombose de la veine jugulaire interne, pseudo-anévrysme mycotique ou occlusion de la carotide interne, épanchement péricardique, abcès para-cardiaques, pleurésie purulente
         

Diagnostic étiologique

  • 20 - 50%, pas d'étiologie retrouvée

Dentaires - 1re étiologie

  • Gestes endodontiques, chirurgie parodontale, avulsion de dents infectées, implantologie
  • Infection parodontale (desmodontite, péricoronarite d'éruption ou de désinclusion, parodontolyse avec mortification a retro)
  • Mortification dentaire = carie (mode aigu/forme latente = kyste/granulome) - traumatisme dentaire
  • Traumatisme de la cavité buccale (corps étranger, gestes endoscopiques digestifs/bronchiques)

Oro-pharyngé

  • Anomalie de la fente branchiale
  • Infections pharyngées : pharyngite, épiglottite
  • Infections amygdaliennes : angine
  • Traumatisme pharyngé (corps étranger, gestes endoscopiques)
  • Aspiration de corps étranger

Région cervicale

  • Infections ou obstructions glandulaires
  • Adénite cervicale
  • Thyroïdite, kyste canal thyréoglosse
  • Mastoïdite avec apexite pétreuse
  • Nécrose ou suppuration d'une adénopathie cervicale maligne
     

Diagnostic différentiel

  • Pathologie glandulaire (infection des glandes salivaires, parotidite)
  • Angine compliquée - phlegmon amygdalien
  • Abcès rétropharyngé
  • Pathologie ganglionnaire et adénophlegmon
  • Pathologie cutanée
  • Thrombophlébite veine faciale
     

Traitement

  • Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
  • Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Situation A :
    • traitement médical :
      • antalgiques pallier I paracétamol 1 g IV (attention en cas d'hyperalgie, utilisation d'antalgiques non dépresseurs respiratoires)
      • correction de déséquilibre diabétique et équilibration des troubles hydro-électrolytiques
      • antibiotiques : C3G ceftriaxone + métronidazole. En cas d'allergie bêtalactamines, fluoroquinolones, lévofloxacine + métronidazole
    • traitement chirurgical secondaire = envisager transfert pour :
      • mise à plat, drainage par voie vestibulaire (endobuccale)
      • prélèvements bactériologiques
      • traitement de l'agent causal (avulsion dentaire)
  • Situation B :
    • sécurisation des voies aériennes :
      • d'emblée, dans les situations d'urgence, cricothyroïdotomie (aiguille ou chirurgicale)
      • en cas d'obstruction respiratoire mal tolérée, corticoïdes à une dose unique méthylprednisolone 1 mg/kg IV (risque de médiastinite)
      • intubation orotrachéale ou nasotrachéale en cas d'atteinte des VAS ou pulmonaire, de non réponse à oxygène haute concentration, de transfert secondaire = nécessité de plateau technique (ORL ± chirurgie thoracique - soins continus - TDM)
      • conditions d'intubation orotrachéale difficile (facteurs extrinsèques d'intubation difficile et contre-indication à une laryngoscopie directe en cas de collection sus-mylohyoïdienne)
      • recours aux techniques alternatives dans les situations d'urgence (intubation nasotrachéale, trachéotomie car risque de séquelles et complications à distance)
      • sonde nasogastrique
    • gestion d'un choc septique/sepsis : correction hypovolémie
    • bi-antibiothérapie précoce :
      • C3G ceftriaxone
      • + métronidazole
      • ± lincosamides, clindamycine
      • en cas d'allergie aux pénicillines : C3G ou fluoroquinolones lévofloxacine + métronidazole ± lincosamides
      • alternative : imipénème ± lincosamides ou pipéracilline ± lincosamides
    • contrôle glycémique et d'éventuels désordres hydro-électrolytiques
    • héparinothérapie préventive par héparine de bas poids moléculaire, dans certaines situations particulières (infection à Fusobacterium necrophorum, tableaux infectieux sévères)
    • traitement chirurgical en urgence sur centre ORL pour :
      • cervicostomie éventuellement complétée par thoracotomie (sternotomie ou thoracotomie droite en cas d'atteinte médiastinale atteignant ou dépassant l'aorte ou la carène)
      • ouverture des espaces aponévrotiques, prélèvements bactériologiques peropératoires, excisions des tissus nécrosés, lavages abondants et répétés, drainage
      • traitement de la cause = extraction dentaire, drainage d'abcès

Suivi du traitement

  • Situation A :
    • évolution locorégionale (en particulier thoracique et médiastinale) ou vers l'endocrâne
    • anticoagulant préventif systématique en cas de cellulite jugale (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à l'origine de phénomène de thrombophlébite)
  • Situation B :
    • héparine bas poids moléculaire préventif dans certaines situations à risque (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à origine phénomène thrombophlébite)
    • en cas de thrombophlébite septique, anticoagulation efficace par HBPM, durée controversée (plusieurs mois, contrôle par une imagerie de la reperméabilisation de la veine jugulaire interne)

MEDICAMENTS

Antibiotiques

  • C3G ceftriaxone :
    • 1 à 2 g IV dans G5% ou NaCl 0,9% (40 mL pour 2 g) en 5 à 15 min
    • 2 g/j
  • + Nitro-imidazolés métronidazole :
    • 1 g soit 1 flacon (100 mL/ 500 mg) en IV en 30 à 60 min, renouvelable 1 fois
    • puis 500 mg 1 flacon toutes les 6 heures
    • ± lincosanides clindamycine :
      • 600 mg (1 ampoule/ 4 mL), respecter dilution minimale de 6mg/mL, sans dépasser un débit maximal de 30mg/min en cas de signes toxiniques
      • 600 mg toutes les 8 heures
      • en cas d'insuffisance rénale, diminuer les doses de moitié
  • En cas d'allergie aux β-lactamines :
    • fluoroquinolones lévofloxacine 500 mg + métronidazole ± lincosamides
  • Alternatives :
    • imipénème 250 mg en IV en 30 min ± lincosamides
    • ou pipéracilline - tazobactam 3,5 g en IV en 60 minutes ; 3,5 g toutes les 8 heures ± lincosamides

Anesthésie

  • Induction à séquence rapide :
    • étomidate 0,3 mg/kg en IVL en 30 à 60 sec + suxaméthonium 1 mg/kg en en IVD
  • Entretien sédation :
    • midazolam 2,5 à 15 mg/h IVSE + fentanyl 50 à 200 µg/h IVSE
       

Surveillance

  • Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
  • Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

CLINIQUE

Situations A et B

  • Localisation et étendue des signes consignée et délimitée sur la peau du patient pour surveillance de l'évolution et de l'extension locorégionale et/ou générale
  • Paramètres vitaux (PA - FC - SaO2 - FR, ETCO2/h)

PARACLINIQUE

Situation A

  • En fonction du terrain, glycémie capillaire

Situation B

  • Paramètres marqueurs vitaux (lactates - GDS)
  • En fonction du terrain, glycémie capillaire
     

Devenir / orientation

  • Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
  • Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

CRITERES D'ADMISSION

Situation A

  • Hospitalisation conventionnelle dans un hôpital possédant un service d'ORL et une réanimation chirurgicale

Situation B

  • Hospitalisation en réanimation chirurgicale dans un hôpital où il y a un service d'ORL et de chirurgie thoracique

Mécanisme / description

  • Système tégumentaire = première défense contre l'invasion d'organismes pathogènes
  • En cas d'atteinte cutanée, barrière physique altérée : pénétration bactérienne au niveau du derme possible
  • Germes pathogènes :
    • germe de la surface externe de la peau = streptocoque de groupe A beta-hémolytique (Stretoptococcus pyogenes), streptocoque alpha-hémolytique (Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae), Staphylococcus aureus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus/oralis/spirochaeta, Peptostreptococcus, Neisseria
    • pseudomonas, Escherichia Coli et Haemophilus influenzae
  • Certains germes anaérobies tels que Corynebacterium, produisent de la vitamine K à l'origine de thrombophlébite localisée entrainant une nécrose tissulaire
  • Voies d'entrées :
    • voie ostéopériostée = continuité :
      • espace desmodontal
      • traversée de l'os
      • décollement périosté
      • parties molles péri-osseuses
      • diffusion
    • voie lymphatique (formes graves cellulites diffuses) = emboles septiques :
      • voie directe (dans traumatismes maxillo-faciaux avec plaies)
  • Compartimentalisation du tissu celluleux facial en régions, délimitées par les muscles et cloisons musculo-aponévrotiques
  • Coulées cellulo-adipeuses faciales en continuité avec des coulées cervicales : région sous-mandibulaire en communication avec les espaces vasculaires du cou ; coulées cervicales avec les régions médiastinales
     

Bibliographie

  • Ragot JP, Infections stomatologiques, in Urgences médico-chirurgicales, 2e édition - P. Carli, B. Riou, C. Télion, édition Arnette
  • Cellulites cervico-faciales d'origine dentaire. Conférence Hippocrate
  • Recommandation pour la pratique clinique - complications locorégionales des pharyngites - Société Française d'Oto-rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, 2008
  • Kania R - Cellulites cervico-faciales, 2008, chap 80, 623- 633 in Traité d'ORL sous la direction de Daniel Brasnu - Edition Médecine - Sciences - Flammarion
  • Dennis Cunningham - Cellulitis. Emedicine.com

Auteur(s) : Albéric GAYET

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