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Douleur thoracique


Spécialité : cardiologie / pneumologie / symptômes / vasculaire /

Points importants

  • Tout patient arrivant aux Urgences pour une douleur thoracique doit être examiné sans délai
  • A éliminer en priorité : angor/IDM ; dissection aortique ; tamponnade ; embolie pulmonaire ; pneumothorax ; myopéricardite ; pleuro-pneumopathie
  • Interrogatoire capital
  • Dans le doute, une hospitalisation pour surveillance est toujours justifiée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Rechercher une fièvre
  • Rechercher des signes de choc
  • Caractériser la douleur :
    • mode de survenue (brutale, progressive)
    • type (constrictive, brûlures, pincement, serrement...)
    • siège (basithoracique, rétrosternale)
    • facteurs déclenchants (inspiration profonde, effort, palpation, éternuement)
    • irradiations
    • position ou traitement antalgique (nitré)
    • signes spécifiques d'accompagnement

Spécifiques

  • Pulmonaire : toux, dyspnée, expectoration sale, douleur des mollets, hémoptysie
  • Cardiaques : signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche
  • Digestifs : nausées/vomissements, méléna, défense épigastrique

CONTEXTE

Terrain (variable selon les pathologies)

  • Age
  • Sexe
  • Sédentaire
  • BPCO
  • VIH
  • Immunodépression
  • Grossesse

Traitement usuel

  • Rechercher la prise d'un CO, d'anticoagulants
  • Corticothérapie

Antécédents

  • Hospitalisation récente
  • Pneumothorax
  • Asthme
  • Insuffisance respiratoire chronique
  • Insuffisance cardiaque ou rénale
  • Péricardite
  • Cardiopathie congénitale
  • Cardiopathie ischémique
  • Maladie du tissu vasculaire
  • Thromboembolique
  • Chirurgie récente
  • Néoplasie
  • Maladie de système
  • Traumatisme thoracique
  • Grossesse

Facteurs de risque

  • Cardiovasculaires (HTA, diabète, cholestérol, tabac, stress, familiaux, obésité, syndrome métabolique)
  • Alcool
  • Thromboembolique (immobilisation prolongée sur plâtre, alitement, post op, post partum ; trouble du rythme type ACFA, obésité, insuffisance veineuse, néoplasie, grossesse, contraception orale, familiaux +++)
  • Pneumothorax (jeune longiligne ou contexte de trauma thoracique, ventilation mécanique, SDRA, pneumocystose)

Circonstances de survenue

  • Contexte d'éternuement/effort en Vasalva
  • AVP
  • Agression arme à feu ou blanche
  • Syndrome grippal récent
  • Grossesse
  • Effort...

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité

  • Collapsus, signes de choc
  • Détresse respiratoire
  • Troubles de conscience

Généraux

  • Coloration cutanée (pâleur, cyanose), sueurs

Cardiovasculaire

  • PA aux deux bras
  • Palpation des pouls, FC
  • Pouls paradoxal
  • Rechercher souffle (rupture septale, insuffisance valvulaire)
  • Frottement péricardique
  • Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, hépatomégalie douloureuse, galop droit, Harzer) ou gauche (dyspnée, crépitants, OMI)
  • Signes d'ischémie aiguë des membres inférieurs
  • Signes de phlébite

Pulmonaire

  • Symétrie du MV
  • FR
  • SpO2
  • Ampliation thoracique
  • Emphysème sous-cutané
  • Tympanisme

Signes neurologiques (AVC)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 : désaturation ?
  • ECG 18 dérivations à comparer à un ECG de référence :
    • rechercher des signes d'ischémie aiguë, des troubles de la repolarisation, arythmie, S1Q3, axe droit, microvoltage diffus, segment ST, alternance QRS, segment PQ
  • Glycémie capillaire : décompensation diabète
  • Hemocue : signes hémorragiques (dissection aortique)

CIMU

  • Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS/CRP (syndrome inflammatoire, anémie...)
  • Ionogramme sanguin (insuffisance rénale)
  • Troponine (H6 = significative)
  • D Dimères Elisa < 500 µg/mL permet d'écarter le diagnostic d'EP dans les probabillités faibles ou intermédiaires (cf. score)
  • TP/ INR si nécessaire
  • Biologie hépatique et pancréatique en fonction du contexte
  • Bilan pré opératoire en fonction des situations

IMAGERIE

  • Radiographie thoracique de face (cardiomégalie, pneumothorax, foyer, épanchement pleural...)
  • Echographie cardiaque (hypokinésie myocardique, épanchement péricardique, rupture de valve...)
  • AngioTDM thoracique (EP, dissection aortique)

Diagnostic étiologique

  • Cardiopathie ischémique (angor, IDM)
  • Dissection aortique
  • Péricardite
  • Tamponnade
  • Myocardite
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumothorax
  • Broncho-pneumopathie
  • Pleuro pneumopathie
  • Fracture de côte
  • Syndrome de Boerhaave
  • Diagnostic d'élimination :
    • névralgie intercostale
    • zona intercostal
    • douleur chondrocostale (syndrome de Tietze)
    • douleur psychogène (angoisse)

Diagnostic différentiel

Douleur abdominale projetée

  • Cholécystite aiguë
  • Colique hépatique
  • RGO
  • Hernie hiatale
  • Abcès sous phrénique
  • Pancréatite aiguë
  • Ulcère gastrique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • En présence de signes de gravité (signes de choc) :
    • voie veineuse et remplissage (500 mL de sérum physiologique en 20 min)
    • oxygénothérapie voire intubation et ventilation contrôlée
  • Antalgiques IV
  • Traitement étiologique

Suivi du traitement fonction de l'étiologie

MEDICAMENTS

  • Paracétamol IV soit Perfalgan® 1 g IV toutes les 6 heures
  • Ne pas hésitez à utiliser la morphine titrée 3 mg IV (si EVA ou EN > 6) à réévaluer toutes les 5 minutes
  • Traitement spécifique en fonction de l'étiologie

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, PA, FC, FR, auscultation cardiopulmonaire, EVA

PARACLINIQUE

  • SpO2
  • Répéter les ECG +++
  • Scope
  • Biologie en fonction du contexte (notamment troponine à H6)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • A adapter à l'étiologie et la clinique
  • Dans le doute, une hospitalisation pour surveillance est toujours justifiée
  • En présence de signes de gravité clinique, une hospitalisation en réanimation ou soins intensifs (cardio/pneumo) est justifiée
  • A hospitaliser dans tous les cas : cardiopathie ischémique (angor, IDM), dissection aortique, tamponnade, myocardite, EP, pneumothorax complet, pleuro-pneumopathie, syndrome de Boerhaave

CRITERES DE SORTIE

  • Seront fonction des pathologies
  • Peuvent sortir :
    • péricardite aiguë bénigne
    • fracture de côte isolée
    • névralgie intercostale
    • zona intercostal
    • douleur chondrocostale (syndrome de Tietze)
    • douleur psychogène (angoisse)
    • 1er épisode de pneumothorax apical < 3 cm bien toléré

ORDONNANCE DE SORTIE

  • A adapter à l'étiologie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • A adapter à l'étiologie

Bibliographie

  • Plaisance P. Urgences vitales. Estem Ed
  • Ringstrom E. Freedman J. Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department : a review of recent medical literature and published practice guidelines. Mt Sinai J Med 2006 ; 73 (2) : 499-505
  • Jenkins JL. Médecine d'urgence. Douleur thoracique pp 216-227
  • Von Planta M. Diagnostics différentiels en médecine interne, Maloine Ed
  • Yernault JC. Douleurs thoraciques. Encycl Med Chir, Pneumologie, 6090-G-20, 2002, 7p
  • Fass R. Dickman R. Non-cardiac chest pain : an update. Neurogastroenterol Motil. 2006 ; 18 (6) : 408-17
  • Chabot F. Juilliere Y. Douleur thoracique aiguë et chronique. Rev Prat. 2006 ; 56 (8) : 909-18

Auteur(s) : Wahid BOUIDA, Guillaume DER SAHAKIAN

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