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Hématome rétroplacentaire

Adulte
Spécialité : gynécologie /

Points importants

  • Egalement nommé décollement prématuré d'un placenta normalement inséré (DPPNI), l'hématome rétroplacentaire (HRP) complique notamment la pré-éclampsie sévère et les traumatismes obstétricaux, de façon brutale, imprévisible et trompeuse
  • L'HRP engage le pronostic foetal et parfois maternel

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Anxiété
  • Pâleur
  • Asthénie
  • Douleur abdominale (permanente, intense)
  • Nausées, vomissements

Spécifiques

  • Métrorragies souvent peu abondantes de sang noirâtre incoagulable (parfois rouge), avec ou sans coagulopathie, hémorragie de la délivrance par coagulopathie
  • Douleur abdominale ou pelvienne brutale, («coup de tonnerre dans un ciel serein») intense et permanente
  • Hypertonie utérine sans relâchement (parfois absente en cas de petit hématome)
  • Souffrance foetale aiguë voire décès foetal
  • Menace d'accouchement prématuré (en cas de petit hématome)

CONTEXTE

Terrain

  • Pré-éclampsie sévère (50%) ou suites d'un traumatisme, mais aucune cause déclenchante n'est retrouvée dans 30% des cas

Traitement usuel

  • Anti HTA ?

Antécédents

  • HTA ?

Facteurs de risque

  • Age > 35 ans
  • Gémellité
  • Tabagisme
  • Alcool
  • Cocaïne
  • Diabète
  • Thrombophilie maternelle
  • Grande multiparité
  • Race noire

Circonstances de survenue

  • Souvent imprévisibles

EXAMEN CLINIQUE

  • Choc hypovolémique dans les formes graves
  • Métrorragie noirâtre (parfois rouge)
  • Utérus hypertonique
  • Contracture
  • Hauteur utérine augmentée
  • Eventuels signes d'une pré-éclampsie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire

CIMU

  • Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (anémie)
  • TP, TCA, fibrinogène (coagulopathie de consommation éventuelle)
  • Bilan préopératoire

IMAGERIE

  • Echographie par échographiste ou obstétricien : diagnostic positif (bonne specificité mais mauvaise sensibilité) et retentissement foetal

Diagnostic étiologique

  • Pré-éclampsie
  • Traumatisme obstétrical
  • Traumatisme maternel (chute, AVP...)

Diagnostic différentiel

  • Anomalies d'insertion du placenta (placenta praevia, accreta ou percreta)
  • Rupture utérine
  • Hémorragie de Benckiser
  • Traumatisme vaginal

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

  • Prise en charge symptomatique selon l'état clinique
  • Installation de la patiente en décubitus latéral préférentiellement gauche
  • Oxygénation simple au masque facial
  • Eviter si possible les morphinomimétiques pour traiter la douleur en raison de la nécessité de faire naître rapidement l'enfant et du risque néonatal de dépression respiratoire
  • Mise en condition et réanimation
  • Prise en charge spécifique (urgence chirurgicale absolue) : évacuation utérine
  • Traitement des complications : état de choc hémorragique, CIVD...

Surveillance

CLINIQUE

  • Fonctions vitales maternelles, bruits du coeur foetal

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • En extrahospitalier, la suspicion d'HRP conduit à l'admission rapide dans un bloc obstétrical (diagnostic positif échographique, décision quant à l'évolution de la grossesse selon l'âge gestationnel et le type d'HRP)
  • La suspicion d'HRP contre-indique le transfert inter-hospitalier in utero et impose la prise en charge maternelle et foetale sur place quitte à prévoir si possible l'assistance anténatale par une équipe SMUR néonatale et à transférer ensuite la mère et l'enfant par un moyen adapté au niveau de soins requis
     

Mécanisme / description

  • Quelle qu'en soit la cause (pré-éclampsie, traumatisme...), l'HRP diminue la surface d'échange entre le foetus et sa mère à l'origine d'une souffrance foetale aiguë
  • Le saignement peut également provoquer chez la mère un choc hémorragique et une coagulopathie de consommation (CIVD)

Bibliographie

  • Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU : urgences obstétricales extrahospitalières, 2010

Auteur(s) : Gilles BAGOU