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Intoxication : méprobamate


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • L'intoxication par le méprobamate est devenue moins fréquente
  • L'absorption digestive peut être prolongée à cause de la formation de conglomérats de comprimés rendant compte de l'apparition parfois retardée des symptômes
  • Le toxidrome est caractérisé par un coma calme avec un syndrome de myorelaxation
  • L'intoxication aiguë grave est marquée par une HoTA voire un état de choc
  • Le traitement est symptomatique et fait appel au remplissage vasculaire puis à la perfusion d'amines

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

  • Adulte (association fréquente)
  • Alcoolisme chronique : le méprobamate est souvent prescrit comme tranquillisant
  • Enfants ou personnes âgées (possibilité d'intoxication pure)

Antécédents

  • Recherche d'un syndrome anxio-dépressif
  • Recherche d'un alcoolisme chronique

Facteurs de risque

  • Terrain : Personnes âgées, insuffisant respiratoire chronique, insuffisant hépatique
  • Association avec alcool, ou autres psychotropes

Circonstances de survenue

  • Ingestion volontaire : souvent doses ingérées importantes
  • Surdosage accidentel : souvent doses ingérées modérées

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

  • Etat pseudo-ébrieux
  • Somnolence
  • Coma sans signe de localisation neurologique
  • Syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique
  • Rarement, coma hypertonique avec des ROT vifs et des pupilles en mydriase

Respiratoire

  • Hypopnées ou apnées obstructives du fait de l'hypotonie des VAS
  • Pneumonies d'inhalation : fréquentes si coma profond et vomissements
  • Atélectasies de posture : fréquentes si coma de découverte tardive

Cardio-vasculaire

  • L'atteinte cardiovasculaire fait la gravité
  • HoTA lors des intoxications sévères
  • Etat de choc lors des intoxications très graves
  • Mécanisme du choc non clairement élucidé :
    • effet vasoplégique direct du méprobamate
    • dysfonction systolique mise en évidence par échographie cardiaque

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • ECG systématique
  • Fait partie intégrante de l'examen clinique devant une suspicion d'intoxication aiguë médicamenteuse
  • Pas de modification ECG si méprobamate

Glycémie capillaire

  • Indispensable devant tout trouble de la conscience
  • Absence d'hypoglycémie si méprobamate

Signes paracliniques

BIOLOGIE

  • Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
  • Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma, point de compression musculaire et/ou rhabdomyolyse
  • NFS si suspicion de pneumopathie
  • GDS si pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
  • Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

  • Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
  • Echocardiographie cardiaque si état de choc

Diagnostic étiologique

DOSAGES TOXICOLOGIQUES

  • Recherches qualitatives de méprobamate non utile
  • Dosage quantitatif utile si trouble de la conscience et/ou HoTA ou état de choc
  • Intérêt pronostique du dosage quantitatif :
    • symptôme si concentration plasmatique = 75 mg/L
    • coma, HoTA si concentration plasmatique entre 100 à 200 mg/L
    • choc cardiogénique si concentration plasmatique > 200 mg/L
    • cependant il existe une susceptibilité individuelle et des phénomènes de tolérance pour le méprobamate

Diagnostic différentiel

D'un coma calme

  • Causes métaboliques :
    • hypoglycémie
    • hyponatrémie
    • encéphalopathie hépatique
    • myxoedème
  • Lésions du SNC :
    • AVC
    • hémorragie sous-arachnoïdienne
    • coma post critique (état de mal épileptique)
  • Autres toxiques :
    • alcool
    • benzodiazépines
    • barbituriques
    • gamma OH
    • autres hypnotiques

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Libération des VAS et PLS si coma
  • Oxygène si SpO2 < 95% ou HoTA
  • Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires et/ou HoTA
  • Intubation et ventilation mécanique si coma ou complications pulmonaires sévères (pneumopathie hypoxémique)

SUIVI DU TRAITEMENT

Décontamination digestive

  • Le lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
  • Charbon activé si délai ingestion < 2 h et dose potentiellement toxique et patient encore asymptomatique

Pas de traitement spécifique

Réanimation symptomatique

  • Remplissage vasculaire : première étape du traitement du collapsus cardio-vasculaire :
    • bolus répétés de 250 mL de cristalloïdes en perfusion rapide de 10 à 15 min
    • dose maximale 1 000 mL pour corriger l'hypovolémie relative liée à la vasoplégie
  • Dobutamine ou Dopamine si échec du remplissage :
    • dose progressive : 5 à 20 µg/kg/min
    • monitorage hémodynamique indispensable
  • Epinéphrine (Adrénaline®) ou Norépinéphrine (Noradrénaline®) si échec dobutamine ou dopamine :
    • choix des drogues guidé par les données du monitorage hémodynamique
  • Intubation et ventilation assistée si coma et défaillance hémodynamique et/ou pneumopathie d'inhalation hypoxémique

MEDICAMENTS

  • Charbon activé (Carbomix® 1 à 2 g/Kg jusqu'à 90 g dans 250 mL d'eau)
  • Dobutamine : doses progressives de 5 à 20 µg /kg/min
  • Dopamine : doses progressives de 5 à 20 µg /kg/min
  • Epinéphrine : doses progressives : à partir de 0,25 mg/h
  • Norépinéphrine : doses progressives : à partir de 0,25 mg/h

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience
  • FR, perméabilité des VAS, SpO2
  • PA, FC

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

  • Tout patient suspect d'intoxication par méprobamate doit être transporté vers un hôpital disposant d'un service d'urgence et d'un service de soins intensifs
  • Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
  • Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

En intrahospitalier

  • Critères d'admission en réanimation :
    • coma
    • HoTA non corrigée après 1 000 mL de remplissage
    • état de choc sous amines

CRITERES DE SORTIE

  • Absence de symptômes après au minimum 12 heures de surveillance
  • Concentration plasmatique de méprobamate de contrôle dans les normes thérapeutiques si dosage initialement élevé
  • Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels par les psychotropes y compris le méprobamate (prévention des phénomènes de sevrage)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide
  • Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

  • Absorption rapide par voie orale, mais parfois ralentie par la formation de conglomérats en cas d'ingestion de fortes doses
  • Métabolisme et élimination hépatique importants
  • Elimination urinaire faible
  • Responsable d'une induction enzymatique au niveau des microsomes hépatiques

PHARMACODYNAMIE

  • Effet psycholeptique, tranquillisant, sédatif, myorelaxant et anticonvulsivant
  • Activation directe des récepteurs GABA
  • Autres effets : action antagoniste au niveau du récepteur NMDA

Bibliographie

  • Peyriere H, Gervais C, Flangakis S. Acute suicidal meprobamate poisoning can be fatal: case report. Therapie 1998; 53: 595-610
  • Charron C, Mekontso-Dessap A, Chergui K, Rabiller A, Jardin F, Vieillard-Baron A. Incidence, causes and prognosis of hypotension related to meprobamate poisoning. Intensive Care Med 2005; 31: 1582-6
  • Mégarbane B, Alazia M, Baud F. Intoxication grave de l'adulte : épidémiologie, définition, critères d'admission en réanimation. Réanimation 2006; 15: 354-63
     

Auteur(s) : Papa GUEYE

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