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Intoxication : paraquat


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • Intoxication rare (zones rurales), plus fréquente dans le Tiers Monde : suicide, homicide, accident
  • 8% des intoxications par produits agricoles mais = 25% des morts
  • Retrait du marché des pays européens en 2008; persistance de stocks privatifs ou professionnels
  • Evolution fatale à craindre même si patient peu symptomatique initialement : survie exceptionnelle en cas d'atteinte respiratoire
  • Responsable d'une cytolyse hépatique, d'une insuffisance rénale aiguë et surtout d'une insuffisance respiratoire subaiguë par fibrose pulmonaire conduisant au décès

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Cinétique

  • Intervalle libre de quelques heures sans symptômes
  • Phase initiale : vomissements et lésions caustiques oro-pharyngées
  • Phase intermédiaire (à partir de H12-H24) : cytolyse hépatique et insuffisance rénale aiguë
  • Phase tardive (à partir 4e-10e jour) : dyspnée, polypnée, insuffisance respiratoire
  • Formes gravissimes (dans les 48h) : Insuffisance circulatoire aiguë et décès

Troubles digestifs

  • Douleurs pharyngées
  • Nausées, vomissements
  • Epigastralgies
  • Hématémèse

Troubles cardiovasculaires

  • Tachycardie
  • HoTA
  • Arrêt cardiaque

Troubles respiratoires

  • Dyspnée
  • Polypnée

Signes d'angoisse

CONTEXTE

Terrain

  • Intoxication plus fréquente à la campagne (agriculteur ou vigneron) ou dans les pays du tiers-monde

Antécédents

  • Rechercher un syndrome dépressif

Circonstances de survenue

  • Intoxication volontaire (tentative de suicide) ou accidentelle (contexte professionnel)
  • Intoxication par ingestion, inhalation, injection parentérale (IV ou IM), percutanée (lors d'un épandage, présence d'excoriations cutanées)

Le patient a-t-il pris d'autres toxiques ?

  • Intoxication souvent mono-médicamenteuse
  • Recherche systématique d'une association toxique

EXAMEN CLINIQUE

  • Examen complet sans orientation particulière
  • Recherche d'une défaillance vitale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG : systématique pour surveillance des répercussions des anomalies hydro-électrolytiques

CIMU

  • Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie (insuffisance rénale aiguë)
  • Bilan d'hémostase
  • Numération formule sanguine
  • Ionogramme urinaire
  • Gaz du sang artériel (hypoxémie, hypo ou hypercapnie, acidose ou alcalose respiratoire)
  • Lactates sanguins
  • BHC (cytolyse hépatique)
  • Troubles métaboliques secondaires aux vomissements et à l'insuffisance rénale aiguë
  • Dépistage urinaire (coloration bleue à la dithionine)
  • Paraquaturie
  • Paraquatémie : Le nomogramme de Proudfoot est une courbe prédictive qui permet de séparer en fonction de la concentration plasmatique de paraquat mesurée par rapport à la date d'ingestion, les formes constamment mortelles des formes moins sévères

IMAGERIE

Radiographie de thorax

  • Pneumonie d'inhalation (précoce) ou lésions alvéolaires toxiques (tardives)

TDM thoracique

  • Fibrose pulmonaire (tardive)

FIBROSCOPIE

  • Fibroscopie oesogastrique (précoce) : oesophagite ± gastrite - perforation rare

Diagnostic étiologique

Facteurs pronostiques

  • Intoxication suicidaire plus grave qu'accidentelle (en raison de la plus grande quantité ingérée)
  • Ingestion plus grave que l'inhalation ou la contamination cutanée
  • Dose supposée ingérée et concentration de la solution ingérée (l'ingestion d'une forme concentrée est plus grave que celle d'une forme diluée). Les préparations commercialisées incluent un antiémétique afin de favoriser l'évacuation gastrique et donc de réduire les risques
  • Etat de réplétion gastrique : ingestion à estomac vide défavorable, alors que l'ingestion suivie d'un repas réduit la quantité biodisponible de paraquat
  • Gastrite corrosive
  • Insuffisance rénale organique précoce
  • Cytolyse hépatique précoce
  • Paraquatémie interprétée sur le nomogramme de Proudfoot : décès si > 2 mg/L à h4 - 0,3 mg/L à h10 - 0,1 mg/L à h24
  • Intensité du test urinaire
  • Paraquaturie : péjorative si = 1 mg/L au cours des 24 premières heures ou = 1 mg/h
  • SIPP (Severity Index of Paraquat Poisoning) : indice pronostic obtenu en multipliant la paraquatémie à l'admission (mg/L) par le délai écoulé depuis l'admission (heures) : pour une valeur < 10, les chances de survie sont élevées, pour des valeurs entre 10 et 50, le développement d'une fibrose pulmonaire est quasi-inévitable et pour des valeurs > 50, le décès est rapide par incompétence circulatoire

Diagnostic différentiel

  • Il s'agit d'une intoxication du sujet conscient : le toxique ingéré est avoué par le patient
  • La difficulté diagnostique peut se poser en cas d'exposition chronique, faisant suite à une pénétration transcutanée du paraquat et pouvant conduire à l'apparition d'une fibrose interstitielle, avec un syndrome ventilatoire restrictif et des anomalies scintigraphiques pulmonaires

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Décontamination digestive (le plus vite possible, selon disponibilité) :
    • lavage gastrique (à privilégier)
    • charbon activé
    • terre à Foulon (150 g dilué dans 1 L d'eau)
    • Bédelix® (silicates, 10 sachets dans 1 L d'eau)
    • apomorphine 1/10e mg/kg SC
    • diarrhée osmotique avec mannitol 10%
  • Traitements symptomatiques de toute défaillance vitale, avec notamment intubation et ventilation mécanique si troubles de conscience ; réanimation d'un arrêt cardiaque ; remplissage en cas de collapsus

SUIVI DU TRAITEMENT

  • Contacter rapidement une réanimation spécialisée
  • Faire pratiquer une fibroscopie oesogastrique pour bilan lésionnel
  • Bains de bouche antalgiques
  • Eviter l'oxygénothérapie inutile car aggrave les lésions pulmonaires :
    • air ambiant
    • monoxyde d'azote si PaO2 < 60 mmHg
    • oxygène le plus tardivement si PaO2 < 50 mmHg
    • ventilation non-invasive initiale
    • intubation tardive
  • Epuration extra-rénale (dialyse ou hémofiltration sur charbon) si paraquatémie > 6 mg/L à H4 ou insuffisance rénale aiguë
  • Sans intérêt : N-acétylcystéine, S-carboxyméthylcystéine, déféroxamine, acide ascorbique, alpha-tocoférol, anti-oxydants
  • Protocole d'immunosuppression IV précédée par 2 séances d'hémofiltration sur colonnes de charbon (si cela est faisable) avec bénéfice attendu pour les formes mineures et modérées
  • Cyclophosphamide (Endoxan®) 15 mg/kg à j1, j2
  • Méthylprednisolone (Solumédrol®) 1 g à j1, j2, j3
  • Dexaméthasone (Soludécadron®) 10 mg / 8 h pendant 14 jours
  • La transplantation doit être considérée comme un traitement des séquelles de l'intoxication et non pas de l'intoxication elle-même. Elle s'est soldée en général par un échec dû à une longue rétention cellulaire du paraquat. Les seuls cas de succès ont été obtenus avec une transplantation unipulmonaire retardée, pour éviter la récidive de la fibrose sur le poumon greffé

MEDICAMENTS

  • Cyclophosphamide (Endoxan®) 15 mg/kg à j1, j2
  • Méthylprednisolone (Solumédrol®) 1 g à j1, j2, j3
  • Dexaméthasone (Soludécadron®) 10 mg / 8 h pendant 14 jours
  • Ces traitements peuvent être répétés en cures successives en l'absence de normalisation de la PaO2 ou la persistance d'anomalies pulmonaires. Les conditions requises pour leur réadministration sont l'absence d'anomalies significatives de la NFS (notamment de leuconeutropénie) ou d'infection grave en cours
  • Dans la phase précoce de décontamination digestive (le plus vite possible, selon disponibilité) :
    • lavage gastrique (à privilégier)
    • charbon activé
    • terre à Foulon (150 g dilué dans 1 L d'eau)
    • Bédelix® (silicates, 10 sachets dans 1 L d'eau)
    • apomorphine 1/10e mg/kg sous-cutané
    • diarrhée osmotique avec mannitol 10%

Surveillance

CLINIQUE

  • Etat de conscience
  • FR, SpO2, PA, FC/h
  • Diurèse/4h

BIOLOGIQUE

  • Gaz du sang artériels et ionogrammes sanguins et urinaires répétés
  • Radiographie de thorax quotidienne
  • TDM thoracique selon anomalies à la radiographie de thorax
  • ECG et exploration hémodynamique (échographie cardiaque si besoin)
  • Tolérance du traitement immunosuppresseur (si effectué) : NFS

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Compte tenu de la gravité potentielle de l'atteinte pulmonaire et de tout retard thérapeutique, indication d'une prise en charge médicalisée en urgence
  • Admission dans une structure d'urgence

EN INTRAHOSPITALIER

  • Surveillance habituelle dans un service de réanimation spécialisée en toxicologie en raison de la complexité de la prise en charge
  • Suivi psychologique/psychiatrique si besoin

Mécanisme / description

  • Paraquat = 1,1 diméthyl 4,4' bipyridylium
  • Herbicide largement utilisé (7° rang des produits phytosanitaires)
  • Inhibition de la photosynthèse, inactivation rapide après épandage, sans accumulation
  • Après ingestion, le paraquat subit des réactions de réduction qui provoquent d'une part, la transformation d'oxygène moléculaire en anion superoxyde, à l'origine de lésions cellulaires par peroxydation des lipides membranaires et d'autre part, une déplétion du NADPH nécessaire au fonctionnement du métabolisme oxydatif cellulaire
  • La cible du paraquat est le pneumocyte. La destruction des cellules alvéolaires conduit à une alvéolite aiguë puis à une fibrose extensive secondaire à une prolifération fibroblastique
  • Réglementation : < 40 g/L, substance répulsive émétique, coloration bleue, épandage avec protection
  • Dose létale: 35 mg/kg (2 gorgées à 100 g/L)
  • Cinétique : biodisponibilité > 30%, volume de distribution (2 L/kg), concentration pulmonaire (10 fois le plasma, mécanisme de transport actif), élimination rénale inchangée, demi-vie 12-24h

Bibliographie

  • Mégarbane B. Intoxication par le paraquat. Encyclopédie Orphanet, 2003. http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-paraquat.pdf
  • Bismuth C, Garnier R, Baud FJ, et al. Paraquat poisoning. An overview of the current status. Drug Safety 1990, 5: 243-89
  • Lin JL, Leu ML, Liu YC, et al. A prospective clinical trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide in moderate to severe paraquat-poisoned patients. Am J respir Crit Care Med 1999, 159: 357-60
  • Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KH, Huang WH. Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning. Crit Care Med 2006, 34:368-73

Auteur(s) : Bruno MEGARBANE

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