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Méléna


Spécialité : gastro-enterologie / symptômes /

Points importants

  • Un méléna est l'émission par l'anus de sang digéré noir et fétide, l'origine de l'hémorragie est située en amont du côlon droit
  • Les 2 principales causes de méléna sont les ulcères gastroduodénaux et les ruptures de varices oesophagiennes chez le patient cirrhotique
  • La présence d'un méléna doit faire rechercher une hémorragie digestive haute en urgence
  • Sa recherche doit être systématique chez un patient cirrhotique ainsi que devant tout état de choc
  • Les principaux facteurs pronostiques des hémorragies digestives aiguës sont liés au terrain (cirrhose, ischémie coronarienne)
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Asthénie
  • Dyspnée
  • Malaise
  • Encéphalopathie chez le cirrhotique

Digestifs

  • Epigastralgies
  • Vomissements

CONTEXTE

Terrain

  • Cirrhose

Antécédents

  • Recherche des comorbidités (diabète, cardiopathie ischémique)
  • Cirrhose
  • Pathologie ulcéreuse connue ou hernie hiatale
  • Néoplasie digestive connue

Traitements en cours

  • Médicaments gastrotoxiques (AINS, acide acétyl salicylique)
  • Béta bloquant (pour l'appréciation de la tachycardie)

Circonstances de survenue

  • Interruption d'un traitement par diurétiques, béta bloquants, d'un régime sans sel, d'un sevrage alcoolique
  • Rechercher des arguments pour un processus infectieux

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

  • Rechercher tachycardie, HoTA, signes de choc périphériques, polypnée et désaturation, défaillance neurologique
  • Hyper ou hypothermie chez le patient cirrhotique

Pulmonaires

  • Rechercher épanchement bilatéral sur anasarque de décompensation oedémato-ascitique

Digestifs

  • Douleur épigastrique, contracture abdominale
  • TR : méléna
  • Hématémèse associée
  • Signes d'HTP ou IHC
  • Ascite, anasarque

Neurologique

  • Encéphalopathie digestive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire : rechercher anémie
  • ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation signant une souffrance coronarienne sur anémie

CIMU

  • Variable en fonction de la tolérance clinique du patient, de la présence et de la profondeur de l'anémie à l'Hemocue
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (anémie, thrombopénie chez cirrhotique)
  • TP (INR si patient sous AVK), TCA, groupe, RAI (transfusion, IHC)
  • Ionogramme sanguin (fonction rénale)
  • CK (souffrance tissulaire)
  • BHC (insuffisance hépato cellulaire)
  • Troponine si ECG modifié ou douleur thoracique
  • CRP si arguments pour processus infectieux
  • GDS + lactates en cas de signes de gravité

IMAGERIE

  • ASP + coupoles diaphragmatiques (pneumopéritoine)
  • Radio de thorax si arguments pour sepsis pulmonaire
  • Scanner abdominal en cas d'arguments pour une ischémie mésentérique

AUTRES

  • Sondage nasogastrique à la recherche de sang frais ou ancien

Diagnostic étiologique

  • Ulcères gastroduodénaux
  • Erosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses (aspirine, AINS)
  • Cancers
  • Rupture de varices oesophagiennes
  • Œsophagite
  • Syndrome de Mallory-Weiss
  • Gastropathie de l'hypertension portale
  • Diverticule de Meckel
     

Diagnostic différentiel

  • Prise de Tardyféron® pouvant faussement mimer un méléna
     

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Scope
  • Oxygénothérapie si SpO2 < 92%
  • Pose de 2 VVP (14 ou 16 Gauge)
  • Sondage urinaire en cas de signes de choc
  • Remplissage par NaCl 0,9% bien conduit en cas d'HoTA (objectif thérapeutique : chez patient cirrhotique PAM à 80 mmHg, sinon PAS à 90 mmHg)
  • Sondage nasogastrique pour lavage gastrique, à laisser en place en cas de saignement actif
  • Oméprazole 80 mg en IVL puis relais 8 mg/h
  • Terlipressine 1 à 2 mg en IVL toutes les 4 heures ou octréotide 25 µg /h IVSE en cas de suspicion de rupture de varices oesophagiennes

Suivi du traitement

  • Transfusion si Hb < 7 g/dL ou si Hb < 10 g/dL en cas de cardiopathie ischémique
  • FOGD :
    • dans tous les cas dans les 24 premières heures
    • en urgence :
      • si état hémodynamique instable malgré thérapeutiques entreprises (chirurgien prévenu)
      • si saignement actif au SNG
    • pour sclérothérapie endoscopique par Adrénaline 1/10 000 10 mL en cas d'ulcères gastroduodénaux
    • pour ligature de varices oesophagiennes en cas de rupture chez le cirrhotique
  • 2e geste endoscopique en cas de récidive hémorragique
  • Si échec chez le patient cirrhotique sonde de tamponnement par sonde de Blakemore puis radiologie interventionnelle par TIPSS
  • Si échec en cas d'UGD chirurgie d'hémostase
  • UGD : poursuite traitement médicamenteux par oméprazole 8mg/h IVSE pendant 72 heures
  • Rupture de VO : poursuite traitement par vasopresseurs pendant 3 à 5 jours puis relais prévention secondaire

MEDICAMENTS

  • UGD : oméprazole 80mg IVL puis relais 8mg/h
  • RVO : 3 choix possibles :
    • terlipressine 1 à 2 mg IVL toutes les 4 à 6 heures (contre-indiquée en cas de cardiopathie ischémique ou artériopathie des membres inférieurs)
    • octréotide 25 µg/h IVSE précédé ou non d'un bolus de 50 µg
    • somatostatine 250 µg /h IVSE précédé ou non d'un bolus de 250 µg
  • RVO : antibioprophylaxie par norfloxacine 400 mg toutes les 12 heures pendant 5 à 7 jours
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, PA + PAM, FC, SpO2, FR, diurèse
  • Lavages gastriques répétés

PARACLINIQUE

  • NFS répétées en cas de signes initiaux de gravité 
     

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport au SAU en l'absence de détresse hémodynamique initiale et en cours de transport
  • Transport en réanimation dans tous les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

  • Critères d'admission en réanimation ou USI :
    • pas d'amélioration de l'état hémodynamique malgré remplissage et transfusion
    • critères de gravité biologique : TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250, déglobulisation importante si chiffres antérieurs connus
    • score de Rockall > 6
  • Critères d'admission en gastro entérologie :
  • Critères de sortie :

Bibliographie

  • Société Nationale Française de Gastroentérologie. Conférence de Consensus des 4 et 5 Décembre 2003 texte court complications de l'hypertension portale chez l'adulte
  • Consensus d'actualisation SFAR - Médecine d'urgence 1999 : Hémorragies digestives hautes et basses : modalités de la prise en charge hospitalière
  • Conférences d'actualisation 2002, p.659-668. Prise en charge d'une hémorragie digestive dans le cadre de l'urgence. Dr D.Pateron : service des urgences, Université paris XIII, CHU Jean Verdier, avenue du 14 Juillet, 93140 Bondy, France
  • Prise en charge hospitalière des hémorragies digestives. Dr Brigitte Bernard-Chabert. Service du Professeur OPOLON. Hépato-Gastro-Entérologie - CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Auteur(s) : Stéphanie GESTIN

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