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Pleurésie


Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

  • Prédominance des causes cardiovasculaires, tumorales et infectieuses
  • Etiologies nécessitant un traitement urgent : hémothorax, pleurésie purulente et embolie pulmonaire
  • Orientation doit être adaptée en fonction du diagnostic : pneumologie, cardiologie, médecine interne, réanimation, chirurgie thoracique
  • Tout épanchement pleural fébrile et toute suspicion d'hémothorax doivent être ponctionnés en urgence

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre
  • Altération de l'état général
  • Pâleur cutanéomuqueuse

Spécifiques

  • Pulmonaires :
    • les symptômes apparaissent pour des épanchements > 300 mL
    • toux (typiquement déclenchée par les changements de position)
    • anomalies de coloration de l'expectoration (jaune, verte, rouillée, sanglante)
    • dyspnée
    • douleur thoracique :
      • souligne une étiologie exsudative : infarctus pulmonaire, infection pulmonaire, mésothéliome...
      • augmentant à l'inspiration profonde
      • irradiant à l'épaule homolatérale ou à l'abdomen
      • plus l'épanchement est important, moins la douleur est intense
  • Cardiaques :
    • défaillance hémodynamique (HoTA, marbrures)
    • signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche
  • Neurologiques :
    • agitation (hypoxie)
    • somnolence (hypercapnie)

CONTEXTE

Terrain

  • Dépend de l'étiologie

Traitement usuel

  • Rechercher médicaments immunosuppresseurs, la prise d'anticoagulants, l'introduction récente de nouveaux médicaments

Antécédents

  • Néoplasiques
  • Thromboemboliques
  • Tuberculose
  • Cirrhose, alcool
  • Hépatite chronique
  • Maladies dysimmunitaires
  • Immunosuppression
  • Insuffisance cardiaque

Facteurs de risque

  • Consommation alcoolo-tabagique
  • Exposition amiante

Circonstances de survenue

  • Contexte infectieux récent
  • Contexte traumatique
  • AEG

EXAMEN CLINIQUE

  • Tolérance clinique : SpO2, FR, FC, PA
  • Hémithorax immobile lors des mouvements respiratoires en cas d'épanchement de grande abondance
  • Matité, abolition ou diminution des vibrations vocales et silence respiratoire à l'auscultation
  • Frottement pleural (bruit du cuir neuf que l'on plie) disparaissant à l'apnée en cas d'épanchement de faible abondance (moins de 300 mL).
  • « Souffle pleurétique » audible au niveau de la limite supérieure de l'épanchement témoignant de la condensation du parenchyme pulmonaire par l'épanchement (augmentation de la transmission du bruit glottique)
  • Signes d'insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2
  • ECG (signes de péricardite)
  • Hémoglobine capillaire (hémothorax)
  • BU (Syndrome néphrotique)

CIMU

  • Tri 1 à 3 en fonction de la tolérance clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Gaz du Sang
  • Ionogramme sanguin créatinine, LDH
  • NFS, plaquettes, hémostase
  • Selon contexte : CRP, D-dimères, facteurs natriurétiques, lipasémie
  • Ponction pleurale (cf fiche) et Analyse du liquide pleural :
    • aspect macroscopique du liquide pleural :
      • aspect citrin transparent (transsudat)
      • jaune foncé translucide (exsudat)
      • jaune verdâtre (pleurésie purulente)
      • séro-hémorragique
      • hémorragique (hémothorax)
      • laiteux (chylothorax)
    • analyse biochimique : distinction transsudat/exsudat :
      • protéines < ou > 30 g/L
      • protides pleuraux/Protides sériques < ou > 0,5
      • [LDH] pleural < ou > 200 UI/L
      • rapport LDH pleural/LDH sérique < ou > 0,6
      • amylopleurie/amylasémie > 1 en cas de pathologie pancréatique ou oesophagienne
      • taux de triglycérides et de cholestérol en cas d'épanchement chyleux
    • analyse cytologique :
      • GR : si taux > 100 GR/mL dosage Hématocrite pour distinguer l'hémothorax (Hématocrite > 20%) de la pleurésie séro-hémorragique (Hématocrite < 20%)
      • hématocrite pleural/Hématocrite sanguin > 50% en faveur d'un hémothorax
      • ponction traumatique : coloration non uniforme pendant la ponction et coagulation du liquide recueilli
      • transsudat < 1 000 cellules/mm3
      • pleurésie purulente > 50 000 cellules/mm3
      • formule : pleurésie à prédominance de polynucléaires neutrophiles, les pleurésies lymphocytaires et les pleurésies à éosinophiles (> 10%)
    • analyse microbiologique :
      • examen direct
      • recherche de mycobactéries systématique

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire face et profil

  • Opacité dense, homogène, basithoracique qui efface l'angle costo-diaphragmatique se prolongeant vers le haut par une ligne bordante axillaire avec une limite supérieure concave en haut et en dedans
  • Intérêt d'un cliché en décubitus latéral sur le côté atteint en cas d'épanchement limité au cul de sac pleural (< à 200 mL)
  • Hémithorax opaque et médiastin dévié vers le côté opposé si épanchement abondant
  • Epanchements sous pulmonaires au cours des pleurésies dites « diaphragmatiques » pouvant simuler une surélévation de coupole

Scanner thoracique

  • Fait parti du bilan étiologique
  • Utile avant la réalisation d'un drainage en cas de pleurésie enkystée
  • Indispensable dans le bilan d'un hémothorax traumatique

Angio-TDM en cas de suspicion de pathologie thromboembolique

Echographie pleurale

  • Outre le diagnostic positif, elle permet le repérage de l'épanchement et le site de ponction. Elle pourrait devenir le prolongement de l'examen clinique de l'urgentiste

Diagnostic étiologique

FONCTION DU TYPE DE LIQUIDE

Transsudat

  • Déséquilibre entre la pression oncotique et la pression hydrostatique (augmentation de la pression hydrostatique systémique ou capillaire pulmonaire ou diminution de la pression oncotique systémique ou les 2)
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Cirrhose
  • Syndrome néphrotique
  • Myxoedème
  • Dialyse péritonéale
  • Glycinothorax

Exudat

  • Inflammation de la plèvre ou diminution du drainage lymphatique (altération de la perméabilité de la membrane pleurale, augmentation de la perméabilité capillaire, obstruction plus ou moins complète du drainage lymphatique de l'espace pleural)
  • Cancer (cancer du sein ou du poumon, lymphome, leucémie)
  • Pneumonie
  • Tuberculose
  • Embolie pulmonaire
  • Pseudokyste du pancréas
  • Abcès intra-abdominal
  • Post chirurgie cardiaque
  • Syndrome péricardique
  • Pleurésie rhumatoïde
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Urémie
  • Chylothorax (triglycérides dans le liquide)

Pleurésies infectieuses

  • Bactériennes :
    • sérofibrineuses (épanchements parapneumoniques)
    • purulentes avec aspect de pus franc à la ponction (empyème pleural)
    • tuberculeuse (sueurs nocturnes, fièvre, hémoptysie, perte de poids)

Pleurésie d'origine cardiaque

  • Insuffisance cardiaque globale
  • Syndrome de Dressler

Pleurésie d'origine thromboembolique

Pleurésie hémorragique (hémothorax)

  • Post traumatique
  • Rupture de bride pleurale
  • Lésion pleurale (métastase, endométriose)

Pleurésies néoplasiques

  • Cancer bronchique, du sein et les lymphomes : causes les plus fréquentes par ordre décroissant
  • Mésothéliome (douleurs invalidantes, homme de 50 ans, exposition professionnelle à l'amiante [mine à ciel ouvert, industrie navale, chauffagiste,...])

Pleurésie d'origine digestive

  • Plus souvent à droite dans le cadre d'une décompensation oedémato-ascitique
  • Peut-être isolée en cas d'ascite de faible abondance
  • Pancréatite (plus souvent à gauche)
  • Syndrome de Boerhaave
  • Pleurésie réactionnelle dans le cadre d'une suppuration intra abdominale (abcès sous phrénique, pancréatique)

Pleurésie d'origine uronéphrologique

  • Anasarque au cours du syndrome néphrotique ou insuffisance rénale terminale

Causes rares de pleurésies

  • Pleurésies et maladie de système (lupus, PR...)
  • Pleurésie chyleuse (chylothorax) secondaire à une lésion du canal thoracique (tumeur, traumatisme) ou à une anomalie malformative constitutionnelle ou acquise (lymphangio-leïomyomatose)
  • Pleurésies iatrogéniques (médicamenteuse, radique)

Diagnostic différentiel

  • Foyer de pneumopathie
  • Atélectasie
  • Surélévation de coupole diaphragmatique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Oxygénothérapie
  • Remplissage vasculaire selon les circonstances
  • Ponction évacuatrice (max 1 à 1,5 L pour éviter un oedème pulmonaire de ré-expansion [oedème a vacuo]) (technique de Ponction pleurale)
  • Drainage thoracique surtout en cas d'épanchement pleural : abondant, hémothorax, pleurésie purulente
  • Traitement étiologique

Suivi du traitement

  • Volume de liquide ponctionné
  • Tolérance respiratoire

MEDICAMENTS

  • Traitement diurétique : Lasilix (Furosémide) 40 à 80mg en IV sur 20 min
  • Pleurésie purulente : bêtalactamine associée à un anti-anaérobies
  • Traitement antiagrégant
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Température, SpO2, FR, PA, FC

PARACLINIQUE

  • Surveillance radiologique post-ponction : radiographie thoracique systématique post-ponction et en cas de dégradation clinique secondaire

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Réanimation

  • Mauvaise tolérance clinique avec signes de détresse respiratoire aigue, hémodynamique instable, hémopneumothorax post traumatique chez un polytraumatisé...

USIP

  • Tolérance clinique moyenne, drainage thoracique d'une pleurésie purulente...

Pneumologie

  • Epanchement pleural de moyenne ou faible abondance bien toléré cliniquement à explorer

CRITERES DE SORTIE

  • Epanchement pleural de faible abondance bien toléré cliniquement
  • Embolie pulmonaire éliminée
  • Patient intégré dans un circuit pneumologie en place

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Reconsulter en cas d'aggravation de la fonction respiratoire

Mécanisme / description

  • Espace pleural = cavité virtuelle limitée par feuillet viscéral et feuillet pariétal maintenus en contact par une pression négative (-5 cm H2O à la capacité résiduelle fonctionnelle)
  • Les échanges liquidiens au niveau pleural principalement régulés par la pression hydrostatique capillaire, la pression oncotique du liquide pleural et la circulation de la lymphe vers les pores lymphatiques de la plèvre pariétale ou diaphragmatique
  • Les quelques millilitres de liquide pleural présents à l'état normal résultent d'un équilibre permanent entre la formation de liquide qui provient de la filtration sanguine des capillaires de la plèvre pariétale (régime élevé de pression systémique ) et sa réabsorption à la fois par le système veineux pulmonaire à basse pression et par les lymphatiques de la paroi thoracique

Physiopathologie : 6 mécanismes possibles

  • Hyperpression dans les capillaires et les veines pulmonaires (insuffisance cardiaque)
  • Augmentation de la perméabilité capillaire : inflammation (infection, cancer)
  • Blocage du drainage lymphatique (processus tumoral, radiothérapie)
  • Diminution de la pression oncotique (cirrhose hépatique et syndrome néphrotique)
  • Augmentation de la dépression pleurale (atélectasie)
  • Simple passage de liquide de la cavité péritonéale vers la cavité pleurale (le plus souvent à droite) par les puits de Ranvier

Bibliographie

  • Bryant ER, Salmon CJ. State-of-the-art clinical article : pleural empyema. Clin Infect Dis 1996 ; 22:747-764
  • Colice GL, Curtis A, Deslaurier J, Heffner J, Light R, Littenberg B, Sahn S, Weinstein RA, Yusen RD. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions. Chest 2000 ; 18:1158-1171
  • Joseph J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA. Is the pleura fluid transudate or exsudate ? A revisit of the diagnostic criteria. Thorax 2001 ; 56:867-870
  • Light RW. Anatomy of the pleura. In : Pleural diseases, 3rd ed. William and Wilkins, Baltimore, 1995:1-6
  • Lim TK. Management of parapneumonic pleural effusion. Curr Opin Pulm Med 2001 ; 7:193-197
  • Marel M, Stastny B, Melinova L, Svandova E, Light RW. Diagnosis of pleural effusions. Experience with clinical studies, 1986 to 1990. Chest 1995 ; 107:1598-1603
  • Sahn SA. State of the art : the pleura. Am Rev Respir Dis 1988 ; 138:184-234

Auteur(s) : Kraoua SALAH, Jean-Christophe ALLO

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