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Hémorragie intracérébrale


Spécialité : neurologie /

Points importants

  • Incidence (France) : 20 000 cas/an
  • 20% des accidents vasculaires cérébraux
  • Mortalité 30% au premier mois
  • Nécessite un bilan hospitalier en urgence

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Obligatoires

  • Déficit neurologique d'installation brutale

Facultatifs

  • Céphalées (HTIC)
  • Nausées (signe d'effet de masse, d'HTIC)

CONTEXTE

Terrain

  • Sujet > 50 ans avec facteurs de risques vasculaires

Traitement usuel

  • Anticoagulants oraux

Antécédents

  • HTA
  • ACFA traitée par anticoagulation

Facteurs de risque

  • Age
  • HTA
  • Ethylisme

Toxicomanie

EXAMEN CLINIQUE

  • Déficit neurologique d'installation brutale, éventuellement avec aggravation secondaire :
    • signes fréquents :
      • hémiparésie
      • hémihypoesthésie
      • aphasie
      • héminégligence
      • ROT plus vifs du côté des signes susnommés
      • RCP avec signe de Babinski du côté des signes susnommés
      • troubles de la conscience
    • score NIHSS
       
  • PA élevée
  • FC (arythmie)
  • Température

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG (hypertrophie?)
  • Glycémie capillaire

CIMU

  • Tri 1 (si signes de détresse ou si durée des signes < 3h) à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

En urgence

  • NFS, plaquettes (thrombopénie)
  • TP, TCA, INR (rechercher un trouble de l'hémostase, surdosage en AVK)
  • Glycémie
  • CRP
  • Ionogramme sanguin (troubles métaboliques)
  • Toxiques (OH, cocaïne...)

IMAGERIE

Indispensable

  • Scanner cérébral sans injection en urgence :
    • confirme le diagnostic
    • permet de localiser l'hématome
    • de voir les complications : oedème, effets de masse

Souhaitable dans un 2e temps (bilan étiologique)

  • IRM cérébral (idéalement avec séquences : DWI, FLAIR, T1, T2, T2*, ARM)
  • Angioscanner
  • N.B. : recherche, de malformation artérioveineuse, anévrysme, tumeurs, cavernome

Cas particulier

  • Artériographie cérébrale

Diagnostic étiologique

HTA, éclampsie

Maladie des petites artères (microangiopathie)

  • Secondaire à une HTA préexistante :
    • IRM cérébrale, IRM à distance
  • Angiopathie amyloïde :
    • IRM à distance, autopsie

Malformation vasculaire cérébrale

  • Cavernome :
    • IRM à distance
  • Malformation artérioveineuse cérébrale :
    • artériographie cérébrale (en phase aiguë et/ou à distance)

Fistule durale

  • Artériographie cérébrale avec injection de l'artère carotide externe

Anévrisme artériel

  • ARM
  • Angioscanner
  • Artériographie cérébrale

Thrombose veineuse cérébrale

  • IRM cérébrale (séquences T1 sagittal, T2*, VRM)

Infarctus cérébral secondairement hémorragique

  • IRM cérébrale

Troubles de l'hémostase

  • Bilan sanguin, prise d'AVK

Endocardite

  • Auscultation, ETT/ETO

Vascularite

  • IRM, artériographie cérébrale, biopsie

Abus de drogues (cocaïne, amphétamines)

  • Toxicologie urinaire

Diagnostic différentiel

Voir AVC

  • Infarctus cérébral (éliminée par imagerie cérébrale)
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne (éliminée par imagerie cérébrale, ponction lombaire)
  • Crise d'épilepsie (déficit postcritique, parésie de TODD)
  • Migraine avec aura (si ATCD similaires ou migraine hémiplégique familiale connus)
  • Sclérose en plaques (poussée provoquant un nouveau déficit neurologique)
  • Hypoglycémie
  • Traumatisme crânien
  • Méningiome

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Protection des voies aériennes supérieures en cas de troubles de la conscience
  • Traitement de l'HTA :
    • l'abaissement de l'HTA à la phase aiguë d'une hémorragie cérébrale est indiquée :
      • chez des patients avec HTA préexistante : Si PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg : baisser en dessous de 170/100 mmHg
      • chez des patients sans ATCD d'HTA : Si PAS > 160 mmHg ou PAD > 95 mmHg : baisser en dessous de 150/90 mmHg
  • Hyperthermie > 37,5°C :
    • corrélation linéaire entre hyperthermie et morbi-mortalité post AVC (augmentation de 10% par 1°C)
  • Traitement de l'HTIC : Mannitol en cas d'anisocorie
  • Intervention neurochirurgicale :
    • globalement, pas de bénéfice prouvé pour l'évacuation en urgence d'une hémorragie cérébrale. Elle peut être discutée au cas par cas dans deux circonstances particulières :
      • hémorragie cérébelleuse
      • hémorragie lobaire superficielle
    • en cas de rupture d'anévrisme provoquant une hémorragie cérébrale, indication à un traitement en urgence
  • Intervention neuroradiologique :
    • en cas de rupture d'anévrisme provoquant une hémorragie cérébrale, indication à un traitement en urgence

Suivi du traitement

  • Traitement des troubles de la coagulation :
    • PPSB
    • Vit K
    • protamine
    • transfusion de plaquettes

MEDICAMENTS

HTA

  • Si indication, traitement par voie veineuse :
    • urapidil IV
    • labétalol IV
    • nicardipine IV (3 à 5 mg/heure)
    • furosémide IV
  • Abaissement et maintien < 170/100 mmHg pour patients avec HTA connue, < 150/90 mmHg pour patients sans ATCD d'HTA
  • L'objectif tensionnel est à adapter au cas par cas
  • Maintenir le traitement antihypertenseur préexistant

Hyperthermie > 37,5°C

  • Antipyrétique (type paracétamol)

Traitement préventif des complications thromboemboliques

  • Traitement par HBPM à faibles doses peut être discuté après les 24 premières heures, si situation cérébrale stable (scanner de contrôle)
  • Si contre-indication : contention élastique

Surveillance

CLINIQUE

  • Vigilance/heure
  • Signes d'HTIC (somnolence, nausées, vomissements)
  • Déficit neurologique :
    • fluctuation
    • aggravation
  • Respiration, voies aériennes
  • Déglutition
  • Température/hyperthermie
  • PA
  • FC
  • Etat cutané

PARACLINIQUE

  • SpO2
  • Scanner de contrôle à distance de 24 heures

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • 30% des hémorragies cérébrales s'aggravent dans les premières 24 heures (élargissement e l'hématome)

Hospitalisation

  • Unité de soins intensifs neurovasculaires
  • Réanimation, si :
    • traitement des comorbidités sévères curables, telles que pneumopathie de déglutition, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, etc. chez les patients ayant un bon pronostic neurologique
    • geste neurochirurgical (p.ex. pour dérivation ventriculaire, évacuation d'hématome, traitement d'anévrisme) ou neuroradiologique interventionnel (embolisation d'un anévrisme) envisagé
    • situations neurologiques instables et réversibles, telles que troubles de conscience, état de mal épileptique, éclampsie
  • Selon profil du patient et gravité/stabilité de l'hémorragie cérébrale :
    • service de neurologie
    • service de médecine interne
    • service de gériatrie aiguë
    • service de rééducation

PRISE EN CHARGE GLOBALE

Assurer le traitement d'aigu et le bilan étiologique

  • Hospitalisation dans une unité spécialisée

Assurer prévention

  • Traitement d'une hypertension artérielle dès la phase aiguë
  • Traitement/contrôle des facteurs de risque vasculaire

Assurer rééducation (en hospitalisation, hospitalisation de jour, ambulatoire)

  • Kinésithérapie
  • Orthophonie
  • Ergothérapie

Assurer contexte médico-social

  • Arrêt de travail
  • Demande de prise en charge à 100% (AVC invalidant)
  • Aide à domicile

Assurer prévention et surveillance de possibles complications secondaires

  • Complications neurologiques :
    • spasticité
    • démence
    • dépression
    • chutes
    • épilepsie
  • Complications de l'hypomobilité :
    • thromboembolisme
    • complications orthopédiques (pied varus équin, rétractions tendineuses, déformations squelettiques)
    • complications cutanées : escarres
    • constipation
    • dénutrition ou déshydratation
    • douleur
    • complications infectieuses

Auteur(s) : Christian STAPF

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