Bienvenue Sur Medecine Pro


Contusion myocardique


Spécialité : cardiologie / pédiatrie / traumatologie /

Points importants

  • Le diagnostic de contusion myocardique est fait par la constatation d'anomalies transitoires de l'ECG, la mise en circulation de marqueurs de nécrose myocardique et/ou la visualisation de dyskinésies pariétales ventriculaires
  • Les lésions de contusion myocardique touchent surtout le ventricule droit et le septum au contact des structures osseuses thoraciques
  • Les anomalies de l'ECG à l'admission du blessé sont un élément prédictif de complications cardiovasculaires précoces, potentiellement mortelles (arythmies ventriculaires, collapsus cardiovasculaire)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • En cas de patient conscient, la symptomatologie peut être frustre ou encore non spécifique : douleur thoracique de type angineuse

Spécifiques

  • Cardiaque :
    • douleur angineuse associée le plus souvent à des signes électrocardiographiques (extrasystoles, troubles de la repolarisation non systématisés...)
    • mort subite par troubles du rythme (TV ou FV)
  • Pulmonaire :
    • tachypnée en rapport avec le traumatisme thoracique souvent associé (fractures costales, fracture du sternum...)
    • OAP possible en cas de dysfonction myocardique majeure

CONTEXTE

Terrain

  • Circonstances particulières telles que la traumatologie (accident de la voie publique, accidents de sport...) avec traumatismes thoraciques fermés
  • L'incidence rapportée de la contusion myocardique varie beaucoup dans ces circonstances et une incidence de 15-20% semble raisonnable
  • Dans le cas des traumatismes thoraciques ouverts, la contusion est rare comparativement aux lésions péricardique ou myocardique directes

Traitement usuel

  • Pas de traitement spécifique compte tenu des circonstances de survenue brutale et imprévisible

Circonstances de survenue

  • Traumatisme thoracique fermé :
    • mécanisme direct par écrasement entre sternum et rachis
    • élévation brutale des pressions intra-cavitaires responsables de lésions valvulaires essentiellement
    • embrochage pariétal par fractures costales
    • mécanismes indirects par décélération, voire cisaillement...
    • sous-estimation certaine de ces traumatismes
  • Traumatisme thoracique ouvert :
    • lésion directe du péricarde ou du myocarde par l'objet vulnérant (arme blanche, balle...)

EXAMEN CLINIQUE

Asymptomatique dans plus de 90% des cas

Cardiaque

  • Douleur angineuse
  • HoTA

Pulmonaire

  • Dyspnée possible avec asymétrie auscultatoire en cas de pneumothorax associé ou d'épanchement pleural (hémothorax...)

Tableau de contusion myocardique grave

  • Défaillance circulatoire retardée ou provoquée par les modifications des conditions de charges du coeur gauche
  • Les tableaux d'OAP ou d'IDM doivent faire rechercher une contusion compliquée d'atteinte coronaire ou de destruction valvulaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

L'enregistrement ECG doit être systématique chez les patients victimes d'un traumatisme grave. Les douze dérivations conventionnelles sont suffisantes

  • L'ECG est normal dans un tiers des cas
  • Des décalages du segment ST sont très évocateurs de contusion myocardique dans ces circonstances dans un autre tiers des cas
  • L'existence de troubles du rythme supra-ventriculaires font fortement suspecter le diagnostic
  • L'évaluation de l'ECG comme test diagnostique isolé, révèle une faible sensibilité (58%) et une faible valeur prédictive positive (33%) mais sa spécificité (76%) et sa valeur prédictive négative (90%) justifient la pratique de cet examen simple et peu coûteux, à l'accueil du blessé
  • Des signes d'ischémie sont possibles :
    • diffus sur l'ensemble du pré-cordium signant une atteinte non systématisée en territoire coronaire
    • systématisés notamment sur le territoire inférieur témoignant alors d'une atteinte du ventricule droit
    • un sus-décalage dans un territoire coronaire doit conduire à une exploration spécifique coronarienne à la recherche d'une lésion de cette artère (dissection, thrombose, anévrisme...)
  • L'existence de troubles de la conduction intra-ventriculaire, auriculo-ventriculaire ou de signes d'hyperexcitabilité ventriculaire (extrasystole) est non spécifique mais doit être considéré en cas de prise en charge opératoire prolongée

Rechercher une baisse de la SpO2

CIMU

  • Tri 1-2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Dosage troponine

  • Dosage spécifique du dommage myocardique : une valeur seuil supérieure au 95e percentil du kit de dosage est compatible à la phase précoce de la prise en charge d'un traumatisé thoracique avec une contusion myocardique (élévation précoce avec pic de concentration entre 6 et 12 h)
  • Cette libération limitée du marqueur est liée à la prédominance de l'atteinte du ventricule droit dont la masse musculaire est plus faible que celle du ventricule gauche et au caractère restreint et non systématisé des lésions, par comparaison avec les lésions résultant d'une occlusion coronaire

Dosage CPK : faible sensibilité (< 20%). Ce dosage ne peut discriminer une contusion d'une rhabdomyolyse
Imagerie

IMAGERIE

L'échocardiographie est souvent présentée comme une référence pour le diagnostic de contusion myocardique, malgré un parallélisme inconstant entre lésions anatomiques et dyskinésies

  • Diagnostic de contusion myocardique porté sur :
    • l'existence d'anomalies de la cinétique segmentaire d'une paroi ventriculaire qui régressent au cours des examens répétés ou qui, fixées, s'accompagnent de l'apparition d'une onde Q nouvelle sur l'ECG
    • la localisation la plus fréquente des contusions myocardiques échocardiographiques est proche de la pointe du coeur à l'union des cavités ventriculaires : ventricules droit et gauche concernés dans 55% des cas
    • une contusion isolée du ventricule gauche est peu fréquente (6%) et siège dans le territoire septo-apical
    • une contusion isolée du ventricule droit (40%) est souvent limitée au tiers apical de la paroi libre
    • on peut observer un épaississement localisé d'une paroi (oedème interstitiel) ; une hypokinésie localisée (nécrose), une hypokinésie globale (sidération), une brillance anormale (nécrose + hémorragie) voire un épanchement péricardique

Anatomo-pathologie

  • Une contusion myocardique est caractérisée par des lésions histologiques de déstructuration myofibrillaire (nécrose focale, hémorragie intrapariétale), dont la topographie reflète souvent le mécanisme de l'impact :
    • localisation antérieure des impacts thoraciques
    • localisation inférieure des hyperpressions abdominales
    • localisation postérieure des traumatismes rachidiens...

Diagnostic étiologique

  • Circonstances et cinétique du traumatisme
  • Recherche d'éléments témoignant d'un traumatisme thoracique fermé avec forte énergie cinétique (fractures costales multiples, voire volet costal, fracture du sternum, contusions pulmonaires, fracture du rachis dorsal, rupture de l'isthme aortique ou dissection aortique...)

Diagnostic différentiel

  • Syndrome coronaire aigu
  • Infarctus du myocarde
  • ACFA sur hypovolémie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Correspond à la prise en charge d'un polytraumatisme :
    • correction de toute hypovolémie
    • contrôle d'une hémorragie secondaire au traumatisme
    • exsufflation d'un pneumothorax suffocant...
  • Mise en place de 2 voies veineuses de bon calibre
  • Mise en place d'un collier cervical rigide
  • Oxygénothérapie au masque en cas de désaturation
  • Analgésie efficace
  • Possibilité de Ventilation Non Invasive (VNI) démarrée rapidement en cas de décompensation cardiaque sur le mode d'état de choc cardiogénique
  • Transfert rapide en unité spécialisée (déchoquage...)

Suivi du traitement

  • Correction de l'hypovolémie prudente et conforme aux données paracliniques pour éviter la survenue d'un oedème cardiogénique
  • Introduction d'amines vasopressives par voie intraveineuse en cas de dysfonction cardiaque après correction de l'hypovolémie :
    • dobutamine : 5 µg/kg/min
    • adrénaline en cas de dysfonction majeure
  • Discuter assistance circulatoire ou cardiaque en cas de défaillance majeure (insuffisance ventriculaire droite, élévation des lactates, foie de choc...)
  • En cas de signes ECG évocateurs de souffrance coronaire (sus-décalage du segment ST dans un territoire systématisé et d'élévation de la troponine Ic), une évaluation coronaire peut se révéler utile pour éliminer une dissection, ou un anévrisme partiellement thrombosé de l'artère coronaire

Surveillance

CLINIQUE

  • Constantes habituelles : FC, PA, SpO2, FR, douleur/h
  • Diurèse/4 h
  • Scope en continu

PARACLINIQUE

  • ECG répétés
  • Cinétique de la troponine Ic pendant 24 h

EVOLUTION

  • L'évolution de la contusion myocardique est le plus souvent spontanément favorable
  • Un ECG normal à la troisième heure du traumatisme est rassurant sur l'évolution favorable
  • Une incidence de complications significatives, précoces, à 10% est classique
  • Arythmies cardiaques : extrasystolie ventriculaire (58%) et tachycardie supraventriculaire (19%) :
    • HoTA (8%)
    • troubles de conduction (4%)
    • nécrose myocardique authentique (4%)
    • tamponnade plus rare
    • thrombus intracavitaire
  • Les cas d'insuffisance circulatoire secondaire à une contusion myocardique grave sont rares (< 5%), ils peuvent faire discuter la nécessité d'une assistance cardiaque ou circulatoire : ballon de contre-pulsion intra-aortique, circulation extracorporelle partielle (ECMO)

Devenir / orientation

EN PRE-HOSPITALIER

  • Transport aux urgences pour surveillance en cas de traumatisme thoracique fermé isolé sans signe de gravité
  • Transport an salle de déchoquage en cas de traumatisme thoracique pénétrant ou de contexte de polytraumatologie

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en soins intensifs ou en réanimation

  • Oxygéno-dépendance > 5 L/min
  • Dyspnée avec acidose respiratoire
  • Troubles du rythme avec extrasystoles nombreuses et polymorphes
  • Elévation de la troponine > 1 µg/L

Critères de sortie

  • Normalisation de la valeur de la troponine
  • Normalisation de l'ECG
  • Asymptomatique

Bibliographie

  • Urgences médico-chirurgicales de l'adulte. P Carli, B Riou, C Telion. 2e édition. Arnette. p 628
  • Anesthésie - Réanimation Chirurgicale. K Samii. 3e édition. Médecine-Sciences Flammarion. p 724-725
  • Conférences d'actualisation Sfar 2002 - G Orliaguet. Elsevier, Paris. p 71-86
  • Conférences d'actualisation Sfar 2003 - A Edouard. Elsevier, Paris. p 567-574
  • Pretre R, Chilcott M. Blunt trauma to the heart and great vessels. N Engl J Med 1997 ; 336 : 626-32
  • Catoire P, Orliaguet G, Liu N, et al. Systematic transesophageal echocardiography for detection of mediastinal lesions in patients with multiple injuries. J Trauma 1995 ; 38 : 96-102

Auteur(s) : Morgan LE GUEN

× Home
  • Péricardite aiguë
  • Myocardite
  • Syndrome coronaire aigu sans sus décalage de ST
  • Epanchement péricardique
  • Oedème pulmonaire cardiogénique
  • Angor stable
  • Syndrome du QT long
  • Embolie pulmonaire
  • Contusion myocardique
  • Fibrillation auriculaire
  • Douleur thoracique
  • Anévrisme aorte abdominale
  • Arrêt cardiaque de l'enfant
  • Bradycardie
  • Tamponnade cardiaque
  • Torsade de pointe
  • Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST
  • Surveillance d'un porteur de défibrillateur
  • Tachycardies à complexes larges
  • Tachycardies à complexes fins
  • Syncope
  • Flutter auriculaire
  • Choc cardiogénique
  • Arrêt cardiaque de l'adulte
  • Bloc auriculo-ventriculaire
  • Endocardites infectieuses
  • Bloc sino-auriculaire
  • Syndrome de Wolf Parkinson White
  • × accueil
  • accueil
  • cardiologie
  • dermatologie
  • endocrinologie
  • gastro-enterologie
  • génito-urinaire
  • gynécologie
  • hematologie
  • infectieux
  • metabolisme
  • neurologie
  • ophtalmologie
  • orl
  • pathologies circonstancielles
  • pediatrie
  • pneumologie
  • psychiatrie
  • rhumatologie
  • stomatologie
  • symptomes
  • système immunitaire
  • toxicologie
  • traumatologie
  • vasculaire
  • A propos de l'auteur
  • page facebook
  • Fermer