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Sevrage alcoolique et delirium tremens


Spécialité : metabolisme /

Points importants

  • Définition : se définit comme l'arrêt de consommation d'alcool. Le syndrome de sevrage alcoolique peut apparaître jusqu'au 10e jour après l'arrêt de la consommation
  • Pathologie très fréquente aux urgences
  • Prévalence importante : 50% des patients hospitalisés ont une alcoolo-dépendance nulle ou minime
  • C'est une urgence médicale
  • Nécessité d'un repérage précoce des patients à risques et traitement rapide des manifestations précoces :
    • antécédent de crise convulsive généralisée ou suite immédiate de crise convulsive généralisée risque de décompensation multiplié par 10
    • antécédent de DT (risque multiplié par 16)
  • Les critères de Cushman permettent de classer les patients dans 3 groupes en fonction de leur gravité 
    • _802 Tableau Critères de Cushman
    • score < 7 : état clinique contrôlé
    • score 7 à 14 : sevrage modéré
    • score > 14 : sevrage sévère 
  • Le syndrome de sevrage signe une dépendance physique déjà installée
  • Souvent découverte après 6-12 heures d'hospitalisation pour un autre motif (AVP, infection, autre, ...)
  • Toujours rechercher la cause de l'arrêt de l'intoxication alcoolique
  • Delirium tremens : complication présente dans seulement 3-5% des sevrages alcooliques, mais plus fréquente en cas de pathologie intercurrente, notamment infectieuse

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles subjectifs

  • Anxiété, agitation, irritabilité, insomnie

Troubles neurovégétatifs

  • Sueurs, tremblements

Troubles digestifs

  • Douleurs abdominales, nausées, vomissements, anorexie

Aggravation rapide avec

  • Hyperthermie
  • Hallucinations, confusion
  • Delirium tremens :
    • association d'une confusion mentale = delirium (désorientation temporospatiale, inversion du rythme nycthéméral) aux trémulations, parfois compliqué d'illusions ou hallucinations (visuelles le plus souvent, zoopsies fréquentes, mais aussi tactiles ou auditives)

CONTEXTE

Terrain

  • Patient alcoolo-dépendant depuis plusieurs années
  • Un syndrome identique peut survenir de façon décalée lors d'un sevrage en benzodiazépines

Traitement usuel

  • Rechercher les benzodiazépines
  • Cas particulier des patients traités par bêtabloquants qui minimisent les troubles

Antécédents

  • Rechercher les ATCD identiques et les crises d'épilepsie de sevrage
  • Existence d'ATCD de Pré DT ou DT, de crise comitiale généralisée

Circonstances de survenue

  • Arrêt de la consommation d'alcool dans les heures ou les jours précédents (notamment en cas d'hospitalisation), mais aussi syndrome infectieux

EXAMEN CLINIQUE

  • Tachycardie > 100/min
  • HTA fréquente
  • T° (un fébricule à 38°C est fréquent du fait de l'hyperactivité sympathique, mais toute fièvre à 39°C doit faire rechercher une infection)
  • Rechercher une localisation infectieuse :
    • pneumopathie
    • décompensation d'une hépatopathie
    • syndrome méningé, ...
  • Rechercher des signes neurologiques :
    • de localisation neurologique (notamment cérébelleux et oculomoteurs)
    • agitation psychomotrice
  • Crises d'épilepsie, état de mal
  • Eventuellement, existence d'autres signes d'alcoolo-dépendance (faciès vultueux, signes d'insuffisance hépatique: hépatomégalie, angiome stellaires, ou d'hypertension portale : splénomégalie, ascite)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire à la recherche d'une hypoglycémie
  • SpO2 à la recherche d'une désaturation associée à une pneumopathie (facteur déclenchant ?)
  • ECG

CIMU

  • Variable en fonction de la gravité du patient

Signes paracliniques

  • Aucun signe paraclinique de sevrage alcoolique

BIOLOGIQUE

Des signes de dépendance alcoolique et d'insuffisance hépatique peuvent être retrouvés

Nécessité de rechercher un facteur décompensant

  • NFS : polyglobulie, macrocytose, thrombopénie
  • CRP
  • Bilan hépatique : cytolyse, augmentation des Gamma-GT
  • Bilan d'hémostase avec TP bas
  • Ionogramme sanguin à la recherche de troubles ioniques
  • Hémocultures si fièvre
  • Ponction lombaire en cas de fièvre et selon l'examen clinique

IMAGERIE

  • Radio de thorax face + profil à la recherche d'une pneumopathie
  • TDM cérébrale non nécessaire en l'absence de signe de localisation neurologique mais à réaliser en cas de doute

Diagnostic étiologique

  • Dépendance alcool ancienne avec réduction ou arrêt récent (6 h à 2 jours des consommations)
  • Se méfier des co-dépendances alcool + benzodiazépines qui donnent des sevrages décalés dans le temps (10 jours environ)

Diagnostic différentiel

DU SEVRAGE ALCOOLIQUE

  • Hypoglycémie
  • Sevrage en benzodiazépines (souvent associé)

DU DELIRIUM TREMENS

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

  • Confusion
  • Trémulations
  • Signes cérébelleux ou paralysies oculomotrices
  • Par avitaminose B1
  • Traitement présomptif identique
  • Diagnostic de certitude différé par dosage de la vitamine B1

Confusion mentale d'autre étiologie cérébrale chez un patient alcoolique

  • Traumatique (hématomes extra- sous-dural)
  • Vasculaire
  • Infectieuse
  • A évoquer si la confusion ne régresse pas en quelques heures avec le traitement ou si signes de localisation neurologiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Commencer traitement dans l'immédiat si

Pour tous les malades : traitement de « BASE »

  • Hydratation, à la demande en fonction de la soif du patient, privilégier la voie orale, éviter les glucosés
  • Vitaminothérapie :
    • la vitamine B1 est indispensable
    • si sevrage simple sans confusion : B1 per os 500 mg /j
    • si delirium et patient perfusé: B1 dans les poches de perfusion : 500 mg à 1g/jour, attention voie IM si troubles de coagulation !
    • + PP (500 mg par jour) + B6 (500 mg par jour)

Et selon les cas

  • Score de Cushman < 8 à l'arrivée et absence d'ATCD de crise convulsive généralisée et/ou DT :
     
    • traitement de base maintenu pendant 6 jours
  • Score de Cushman < 8 et ATCD de crise convulsive généralisée et/ou DT :
     
    • traitement de base
    • traitement dit « d'entretien » :
      • propranolol 160 LP un cp par jour sur 7 jours
      • diazépam 10 mg : J0 1 cp / 4 h, J1 1 cp / 6 heures, J2 1 cp / 8 heures, J3 1 cp / 12 heures, J4 1 cp le soir
  • Score de Cushman > 8 à l'arrivée ou en cours d'évolution et en cas de crise convulsive généralisée à l'arrivée :
     
    • traitement de base
    • traitement de « charge » sur 6 heures :
      • 1 cp de 10 mg de diazépam toutes les heures, soit 60 mg au total
      • 1 cp de propranolol 160 LP par jour
  • Score < 8 : traitement « d'entretien » systématique même si état clinique très amélioré
  • Score > 8 :
    • poursuite du diazepam 10 mg, un cp/heure jusqu'à endormissement
    • dexaméthasone 20 mg IV 2 fois par jour pendant 48h
  • Score de Cushman > 15 à l'arrivée ou au cours de l'évolution transfert en réanimation :
     
    • garder aux urgences les premières heures du traitement jusqu'à diminution des signes cliniques
    • hydratation :
      • per os si le patient peut boire : 4 L/24h, eau mais aussi bouillons salés, jus de fruits
      • IV si trop de trémulations ou confusion : perfusion en évitant les solutés glucosés (favorisent l'avitaminose B1) : NaCl 4 g/24h + 2g KCl/L à adapter selon le degré d'hydratation du patient. 
      • vitamines B1 (1g par jour) en IV lente dans la perfusion

MEDICAMENTS

Benzodiazépines

  • Indispensables
  • Si voie per os est possible: diazépam ; dose à adapter selon le score de Cushman
  • Si voie per os impossible : diazépam 10 mg 2 ampoules/2 h en IVL sauf si le patient dort
  • La dose totale de diazépam sera comprise entre 40 et 160 mg/j selon la tolérance du patient (favorisée par des années d'induction enzymatique par l'alcool)

Neuroleptiques

  • Si hallucinations non contrôlées par les benzodiazépines : Haldol® 2 mg per os en solution buvable 3 x/ j
  • Si voie per os impossible : Haldol® ampoules 5 mg à passer dans la perfusion en IVL, 1 à 2/jour

Surveillance

CLINIQUE

  • Clinique avec le score de Cushmann. La durée minimum de surveillance est de 48 heures

Score de Cushman < 8

 

  • Pas d'ATCD de crises convulsives généralisées / DT : surveillance / 6h
  • ATCD de crises convulsives généralisées / DT + : surveillance / 4h

Score de Cushman > 8 à l'arrivée ou en cours d'évolution et en cas de crise convulsive généralisée à l'arrivée

 

  • Surveillance horaire avec, à H6, nouveau score de Cushman

PARACLINIQUE

  • Non nécessaire

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Delirium tremens
  • Confusion
  • Ou si patient vivant seul et peu fiable (SDF+++)

CRITERES DE SORTIE

  • Un sevrage simple chez un patient capable de prendre le traitement en ambulatoire (bonne compréhension des consignes, entourage, pas SDF) ne nécessite pas d'hospitalisation
  • Bonne réponse au traitement : régression des trémulations et des sueurs
  • Absence de confusion

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Poursuite du traitement pendant 5 jours
  • Benzodiazépines à la dose qui a été efficace chez le patient
  • Vitamines B1-B6 250 mg : 4/j
  • Hydratation 3 L/j

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • A la sortie, le patient doit être informé que le sevrage et a fortiori le delirium sont des signes de dépendance physique à l'alcool
  • Tout arrêt brutal ultérieur sera suivi des mêmes symptômes
  • Trois conséquences :
    • il est temps pour lui d'arrêter : proposer au patient de l'orienter vers son médecin généraliste ou vers une consultation spécialisée pour la prise en charge de sa dépendance à l'alcool
    • signaler en cas d'hospitalisation ultérieure l'antécédent de sevrage pour recevoir le traitement préventif
    • ne pas arrêter seul sans suivi médical

Bibliographie

  • Marc A. Schukit, Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, vol 1, pp 963-71, Lippincott Williams and Wilkins, New York 1999
  • Conférence de consensus : objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolo-dépendant. HAS Mars 1999
  • Sellers EM, Naranjo CA, HarrissonnM et al. Diazepam loading : simplified treatment alcohol withdrawal. Clin Pharmacol Ther, 1983, 34: 822-826
  • Kraus ML, Gottlieb LD, Horwitz RI e al. Randomized trial of atenolol in patients with alcohol withdrawal. N engl. J Med, 1985, 313 : 905-910
  • Pol S, Nalpas B, berthelot P, dexamethasone for alcohol witrhdrawal. Ann Intern Med 1991, 114: 705-706
  • Worner,TM Relative kindling effect of readmissions in alcoholics. Alchol,1996,31: 375-380

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ, Bertrand GALICHON

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