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Epistaxis


Spécialité : orl / pédiatrie / symptômes /

Points importants

  • Définition, épistaxis = saignement aigu des narines, fosses nasales ou oropharynx
  • Motif de recours fréquent aux urgences
  • Morbi-mortalité dépend de la présence de critères de sévérité et du terrain sous-jacent
  • Gestion par le médecin urgentiste dans 90% des cas, sans recours à l'ORL
  • Le traitement (méchage) lui-même peut être un facteur d'aggravation clinique (obstruction des VAS et dépression respiratoire)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Malaise/syncope
  • Douleur thoracique
  • Palpitations

Spécifiques

  • Epistaxis antérieur actif/tari
  • Epistaxis postérieur (goût métallique)

CONTEXTE

Terrain

  • Pas de prédisposition en fonction du sexe
  • Incidence entre 50 et 80 ans

Traitement usuel

  • Récent :
    • aspirine, AINS
    • antibiotiques (dose/durée/motif)
    • sprays nasaux
  • Au long cours :
    • antihypertenseurs
    • aspirine, AINS, AVK, héparine, anti-agrégants plaquettaires (ticlopidine, dipyridamole)

Antécédents

  • Généraux :
    • HTA
    • insuffisance cardio-vasculaire
    • insuffisance respiratoire chronique
    • néoplasie
    • malformation artério-veineuse
    • coagulopathies (splénomégalie, thrombocytopénie, désordres plaquettaires, hémophile, insuffisance hépatique)
    • HIV
  • ORL :
    • déviation cloison nasale
    • sinusite chronique
    • épistaxis récidivant (méthode utilisée)

Facteurs de risque

  • Troubles de la crase acquis ou iatrogéniques
  • HTA
  • ATCD d'épistaxis
  • Terrain sous-jacent (insuffisance coronarienne, respiratoire)
  • Age

Circonstances de survenue

  • Climatique (temps froid, air sec)
  • Post traumatique : traumatisme facial - nasal, corps étrangers intra-nasal, mouchage
  • Infection locale (sinusite)
  • Iatrogénique (pose sonde naso-gastrique, intubation naso-trachéale)
  • Poussée hypertensive

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité 

_637 Tableau Signes de gravité des épistaxis

  • On distingue :
    • saignement continu
    • saignement bilatéral
    • saignement abondant
    • saignement actif mal toléré (sueurs, anxiété, agitation, pâleur, HoTA)
  • Epistaxis bénin :
    • écoulement peu abondant, goutte à goutte, par la narine
    • souvent unilatéral
    • examen ORL facile après mouchage
    • pas de conséquences hémodynamiques, pas de déglobulisation
  • Epistaxis grave :
    • écoulement abondant et/ou à répétition
    • souvent bilatéral
    • examen ORL difficile, la rhinoscopie ne permet souvent que de suspecter le siège postérieur de l'hémorragie
    • saignement antérieur (par les narines) et postérieur (par les choanes) mis en évidence par l'examen du pharynx à l'abaisse langue
    • conséquences hémodynamiques, déglobulisation

Signes généraux

  • Fonctions supérieures (hypoperfusion cérébrale)
  • Terrain vasculaire sous jacent (présence de souffle, évocateur d'artériopathie sous-jacente)
  • Fonction respiratoire haute (apnée, ronflement, maladie de Pick)
  • En rapport avec le terrain sous-jacent = insuffisance hépatique/insuffisance respiratoire chronique/coronarien

Signes spécifiques

  • Recherche d'un point de saignement et éventuellement étiologie
  • Examen de la cavité nasale :
    • mouchage prudent (évacuation de caillots sanguins)
    • tête penchée en avant - respiration bouche ouverte
    • rhinoscopie antérieure (90% des épistaxis sont visualisés dans la portion antérieure de la cloison nasale au niveau de la tâche vasculaire ) +/- complétée par un examen endoscopique (endoscope rigide)

_227 Rappel anatomique de la vascularisation de la cloison nasale

  • Examen de la cavité buccale avec abaisse langue = recherche d'un saignement postérieur - sa présence permet de différencier d'autres saignements (hématémèse - hémoptysie)

Signes étiologiques

  • Traumatisme facial/OPN
  • Cortège neurosensoriel de poussée hypertensive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Selon le terrain et/ou signes cliniques

  • Hemocue en cas de saignement abondant ± continu
  • ECG (en cas de douleur thoracique, palpitations, malaise, chez le coronarien)
  • SpO2 (chez patient insuffisant respiratoire chronique)

CIMU

3 situations cliniques

  • Situation A = épistaxis simple
  • Situation B = épistaxis sur comorbidités
  • Situation C = épistaxis grave

CCMU

  • Situation A = tri 4
  • Situation B = tri 3
  • Situation C = tri 2

Signes paracliniques

  • Situation A = épistaxis simple
  • Situation B = épistaxis sur comorbidités
  • Situation C = épistaxis grave

BIOLOGIQUE

Situation A : pas de biologie

Situation B

  • Systématique :
    • NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
    • ionogramme sanguin - urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
  • En cas de troubles de la crase acquis ou iatrogénique, TP, TCA - INR

Situation C

  • NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
  • TP, TCA - INR (anomalie de la crase)
  • Groupe sanguin - rhésus, RAI
  • Ionogramme sanguin - urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
  • Selon situation clinique, bilan hépatique complet

IMAGERIE

  • Pas d'imagerie indiquée en dehors du contexte traumatique
  • En cas de traumatisme :
    • traumatisme OPN : radiographie des os propres du nez profil (recherche de fracture)
    • traumatisme facial : scanner facial sans injection (recherche de fracture la base du crâne)

Diagnostic étiologique

CAUSES LOCALES

  • Traumatisme facial/nasal
  • Irritation de la muqueuse nasale :
    • climat
    • iatrogénique (sprays nasaux)
    • barotraumatisme
  • Anomalie septale :
    • déviation de la cloison nasale
    • perforation nasale
    • ulcère de la cloison
  • Tumoraux bénins - malins

CAUSES GENERALES

  • HTA
  • Maladies inflammatoires :
    • rhino-sinusites bactérienne, virales et allergiques
    • granulomatoses :
      • sarcoïdose
      • maladie de Wegener
      • tuberculose
      • syphilis
      • maladie de Churg et Strauss
  • Troubles de la crasse sanguine :
    • traitements anticoagulants (AVK, aspirine + AINS)
    • coagulopathies congénitales : hémophilie, maladie de Willebrand
    • coagulopathies acquises : thrombocytopénie, insuffisance hépatocellulaire
  • Capillarites (diabète, purpura fulminans, purpura rhumatoïde)
  • Thrombopathies (purpura thrombopénique, thrombasthénie de Glantzmann, insuffisance rénale)
  • Grossesse
  • Origine vasculaire à hémostase normale :
    • maladie de Rendu Osler :
      • angiomatose autosomique dominante
      • télangiectasies de la tâche vasculaire
      • récidives hémorragiques fréquentes avec anémie ferriprive chronique
      • traitements spécifiques : injection sous muqueuses sclérosantes (Ethibloc®), obturation des fosses nasales (intervention de Young), acide tranéxamique
    • capillarite
    • angiomatose hémorragique familiale

EPISTAXIS ESSENTIELLES : DIAGNOSTIC D'ELIMINATION

  • Fragilité muqueuse de la tâche vasculaire
  • Terrain : enfance, période estivale
  • Facteurs favorisants : grattage nasal, éternuements

Diagnostic différentiel

  • Hématémèse
  • Hémoptysie

Traitement

  • Situation A = épistaxis simple
  • Situation B = épistaxis sur comorbidités
  • Situation C = épistaxis grave

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Situations A/B/C :
    • installation en position semi-assise, tête penchée en avant, respiration bouche ouverte
    • rassurer le patient
    • retirer tout les tampons
    • mouchage énergique pour évacuation des caillots sanguins (ou aspiration des caillots)
    • compression bidigitale des ailes narinaires (5 à 10 min) - si crampes musculaires, changer de main
  • Situation B :
    • traitement symptomatique des décompensations des comorbidités liées à l'épistaxis (décompensation respiratoire, coronaropathie, insuffisance hépatique)
    • traitement symptomatique des facteurs de survenue de l'épistaxis (surdosage en AVK, HTA)
  • Situation C :
    • traitement spécifique du choc - remplissage vasculaire
    • transfusion de culots globulaires selon le terrain/la tolérance clinique

Suivi du traitement situations A / B

  • Vérification de l'arrêt du saignement antérieur ou postérieur par rhinoscopie + examen de la cavité buccale
  • Si persistance du saignement :
    • mise en place de mèches hémostatiques dans les fosses nasales (tamponnement vestibulaire)
    • méchage antérieur sous anesthésie locale
    • méchage postérieur par ORL sous anesthésie locale 

_228 Photo Matériel pour méchage antérieur

_229 Méchage antérieur

_230 Méchage postérieur

N.B. : cautérisation proposée à distance du saignement (chimique/électrique/galvanique/froid)

Suivi du traitement situations situation C

  • Application d'anesthésiques locaux et de médicaments vasoconstricteurs locaux
  • Méchage antérieur des fosses nasales
  • Si persistance d'un saignement : recours ORL pour :
    • tamponnement postérieur sous anesthésie locale
    • tamponnement par sonde à ballonnet 
    • chirurgie ligature de l'artère sphénoïdale
    • embolisation

_231 Tamponnement par ballonet hémostatique  

  • Mesures associées :
    • soins locaux :
      • lavage de fosses nasales au sérum physiologique 3 fois/j (méchage résorbable)
      • tulle gras sur le seuil narinaire (tamponnement (antéropostérieur)
      • retrait des mèches non résorbables à 48/72 h
    • traitement symptomatique :
      • antalgiques niveau I ou II
      • antibiothérapie (le temps du méchage si non résorbable, 7 j si mèche résorbable)
      • transfusion sanguine ou complémentation ferrique si besoin

SITUATIONS PARTICULIERES

Epistaxis post-traumatiques

  • Fracture de la base du crâne :
    • stabilisation par méchage antéropostérieur
    • avant embolisation radiologique en urgence de l'artère carotide interne
  • Fractures des os propres du nez, traumatismes maxillo-faciaux ou interventions sur la pyramide nasale :
    • moyens habituels de prise en charge
    • si récidive dans les 48 h, avis ORL pour proposer une ligature chirurgicale de l'artère éthmoïdale antérieure

Epistaxis à l'occasion d'une poussée hypertensive

  • Pas d'objectif tensionnel pour l'épistaxis
  • En ambulatoire, voie IM : clonidine IM, 1 ampoule à 0,15 mg éventuellement répétée 1 fois
  • Si poussée sévère, voie IV : seringue électrique (nicardipine, 2 à 5 mg/h ; urapidil 9 à 30 mg/h)

Epistaxis au cours des hémopathies ou des troubles de la coagulation

  • Eviter le tamponnement habituel (récidive du saignement au moment du déméchage)
  • Préférer le tamponnement par matériel résorbable (Surgicel®) ou par sonde à ballonnet
  • Les cautérisations sont formellement contre-indiquées
  • Des traitements substitutifs seront souvent associés en fonction de la pathologie (PPSB pour l'hémophilie B, plasma frais pour l'hémophilie A, concentré plaquettaire en cas de thrombopénie)
  • .Pas de nécessité d'interrompre les anticoagulants, sauf si situation C, pour des doses supra-thérapeutiques
  • Education des patients sous anticoagulants

Epistaxis au cours de la maladie de Rendu-Osler

  • Eviter les mèches habituelles si un tamponnement est indiqué
  • Utiliser des mèches résorbables (Surgicel®)

COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

A court terme

  • Obstruction des VAS
  • Malaise vagal

A long terme

  • Sinusites
  • Hématome ou perforation du septum
  • Perforation de la muqueuse nasale
  • Migration du ballon du méchage postérieur
     

MEDICAMENTS

  • Vasoconstricteurs locaux : (xylocaïne naphazolinée 5%)
  • Antibiotiques si méchage : amoxicilline 2 g/ jour pendant 48 h ou, en cas d'allergie à la pénicilline, céphalosporines de première génération pendant 48 h

 

 

 

 

 

 

Surveillance

  • Situation A = épistaxis simple
  • Situation B = épistaxis sur comorbidités
  • Situation C = épistaxis grave

CLINIQUE

Situations A/B/C

  • Saignement (antérieur/postérieur)

Situation C

  • Paramètres vitaux (FC, Hemocue, signes adrénergiques)
  • Saignement (antérieur/postérieur)

PARACLINIQUE

Situation A = pas de contrôle

Situations B / C

  • Contrôle NFS
  • Selon la situation clinique (troubles de la crase), contrôle TP - INR délai en fonction du traitement instauré

Devenir / orientation

  • Situation A = épistaxis simple
  • Situation B = épistaxis sur comorbidités
  • Situation C = épistaxis grave

ORIENTATION PRE-HOSPITALIERE

  • Situation A : urgences
  • Situation B : prévoir disponibilité de la spécialité ORL
  • Situation C : Structure disposant de services d'ORL, réanimation chirurgicale et radiologie interventionnelle (embolisation)

CRITERES D'ADMISSION

  • Situation B : hospitalisation en ORL, en cas de méchage postérieur
  • Situation C : hospitalisation en service de soins continus

CRITERES DE SORTIE

  • Situation A : épistaxis bénigne tarie

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Antibiotiques si méchage (amoxicilline 2 g/24 h pendant 48 h ou céphalosporine de première génération)
  • Antalgiques pallier I
  • Solutions lavages
  • ± mèches hémostatiques (alginate de calcium)
  • ± pommade hémostatique locale (HEC®)
  • Contre-indications aux AINS, aspirine
  • En cas d'anti-agrégants et/ou AVK au long cours, discuter avec le médecin référent (cardiologue) du maintien du traitement selon les indications (Cf. Surdosage AVK)
  • Donner une fiche de surveillance et de conseils

RECOMMANDATIONS DE SORTIE = SURVEILLANCE LOCALE

  • Surveillance des signes de complications : fièvre (sinusite), douleur narinaire (hématome/nécrose/perforation septum nasal)
  • Consultation ORL dans les 48 à 72 h de manière systématique
  • Education pour prévenir la récidive
  • Education en cas de récidive (premiers gestes à faire)
     

Algorithme

  • Conduite à tenir devant une épistaxis 

_638 Algorithme Algorithme : épistaxis

Bibliographie

 

  • Turgay Celik, Atila Iyisoy, Uygar Cagdas Yuksel, Serdar Karahatay, Yalcin Tan, Ersoy Isik. A new evidence of end-organ damage in the patients with arterial hypertension: Epistaxis. International Journal of Cardiology
  • M Menard, Epistaxis, Urgences Médico-chirurgicales de l'Adulte, P. Carli, B. Riou, C. Télion édition Arnette
  • P. Herman. Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, Urgences 2003 : 28, 339-350
  • Comment examiner et mécher un patient atteint d'épistaxis, Annales d'Otolaryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale, Vol 124, N° 4 - Septembre 2007 pp. 210-211
  • Office régional de la santé du Centre du Manitoba inc. Feuille de renseignements des patients Impression : janvier 2007
  • Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, HAS, Avril 2008 

Auteur(s) : Olfa WALHA-CHAKROUN, Albéric GAYET

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