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Intoxication : antipsychotiques atypiques


Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

  • En comparaison avec les neuroleptiques classiques, profil de sécurité cardiovasculaire supérieur pour les molécules récemment apparues : aripiprazole (Abilify®), clozapine (Leponex®), olanzapine (Zyprexa®), quetiapine (Seroquel®), risperidone (Risperdal®), ziprasidone (Geodon®, Zeldox®)
  • Le plus souvent, dépression modérée du système nerveux central, plus rarement coma avec dépression respiratoire
  • Crises d'épilepsie plus fréquentes avec l'amoxapine et la loxapine
  • Pas de manifestations cardio-circulatoires sévères : tachycardie sinusale et HoTA
  • Traitement de l'intoxication = symptomatique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

  • Léthargie, altération de la conscience
  • Troubles comportementaux
  • Plus rarement coma
  • Crises convulsives rares

Pulmonaire

  • Rarement dépression respiratoire

CONTEXTE

Terrain

  • Patient souffrant de troubles psychotiques
  • Polymédication fréquente
  • Tenir compte de facteurs de risque cardio-vasculaires particuliers

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

  • Somnolence/agitation
  • Coma
  • Convulsions
  • Myosis avec olanzapine
  • Manifestations extrapyramidales (rares) : enfants > adultes

Cardio-vasculaire

  • HoTA, rarement HTA

Autres signes

  • Fièvre
  • Rhabdomyolyse si crises épileptiques prolongées

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Tachycardie sinusale
  • Très rarement, élargissement du QRS et prolongement du QTc

CIMU

  • Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Ionogramme sanguin (hypokaliémie, hypomagnésémie)
  • Créatininémie, CPK (rhabdomyolyse)
  • Pas d'intérêt d'un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic étiologique

  • Diagnostic fait sur l'anamnèse le plus fréquemment
  • Pas d'intérêt d'un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic différentiel

D'UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D'UNE CRISE CONVULSIVE

Causes métaboliques

  • Hypoglycémie
  • Hyperammoniémie
  • Anomalies électrolytiques
  • Hypoxémie

Lésions du SNC

  • Traumatisme
  • AVC
  • Hémorragie
  • Tumeur

Infections

  • Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

  • CO
  • Hypnotiques - sédatifs
  • Antidépresseurs
  • Neuroleptiques classiques

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Protection des voies respiratoires
  • Mise en place d'une voie veineuse
  • Benzodiazépines (diazépam 5-10 mg IVL, ou clonazépam 1 mg IV) si agitation ou crise convulsive
  • Si indiquée, intubation et ventilation mécanique
  • Scope

SUIVI DU TRAITEMENT

  • Benzodiazépines (diazépam [Valium®] 5-10 mg IVL, ou clonazépam [Rivotril®] 1 mg IV) en première intention si :
    • agitation
    • convulsion
  • Tachycardie à QRS large :
    • bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non affinement du QRS, y associer 2 g KCl/250 mL)
    • choc électrique externe si instable
  • HoTA :
    • remplissage vasculaire par 500 mL, à répéter
    • noradrénaline 0,25 µg/kg/min IVSE à adapter à la PA

MEDICAMENTS

  • Charbon activé 50 g chez l'adulte et 1 g/kg chez l'enfant, dans 250 mL d'eau
  • Diazépam (Valium®) 5-10 mg IVL, éventuellement à renouveler après 5 min
  • Clonazépam (Rivotril®) 1 mg IV à renouveler si besoin

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, température, FR, PA, FC/h
  • Scope
  • ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Maintien à domicile du patient asymptomatique depuis plus de 6 h après une intoxication accidentelle

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

  • Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
  • HoTA
  • Troubles du rythme, élargissement du QRS

Critères de sortie

  • Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d'observation
  • Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

Ordonnance de sortie

  • Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels

Recommandations de sortie

  • Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide
  • Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide

Mécanisme / description

PHARMACODYNAMIE

  • Effets antagonistes sur les récepteurs sérotoninergiques (5-HT2A) et dopaminergiques (D2, D4, D6 et D7)
  • Influence sur les récepteurs a1 adrénergiques et histaminiques H1
  • Aripiprazole : activité agoniste partielle sur les récepteurs D2 et 5-HT1A, activité antagoniste sur les récepteurs 5-HT2A
  • Loxapine : fixation aux récepteurs 5-HT2 et D1, D2 et D4

METABOLISME

  • Délai jusqu'au pic de concentration plasmatique : 1-10 h
  • Liaison protéique importante
  • Très lipophiles : accumulation dans les tissus
  • Métabolisation hépatique par cytochrome P450 (CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4)

Bibliographie

  • Burns MJ. The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents. J Toxicol Clin Toxicol 39:1-14, 2001
  • Haller E, Binder RL. Clozapine and seizures. Am J Psychiatry 147:1069-71, 1990
  • Mazzola CD, Miron S, Jenkins AJ. Loxapine intoxication: case report and literature review. J Anal Toxicol 24:638-41, 2000
  • Palenzona S, Meier PJ, Kupferschmidt H, Rauber-Luethy C. The clinical picture of olanzapine poisoning with special reference to fluctuating mental status. J Toxicol Clin Toxicol 42:27-32, 2004
  • Cobaugh DJ, Erdman AR, Booze LL, Schrman EJ, Christianson G, Manoguerra AS, Caravati EM, Chyka PA, Woolf AD, Nelson LS, Troutman WG. Atypical antipsychotic medication poisoning : an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol 45:918-42, 2007

Auteur(s) : Philippe HANTSON

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