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Inhalation : corps étranger de l'adulte


Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

  • Devant un syndrome asphyxique aigu par inhalation de corps étranger (CE) avec obstruction complète des voies aériennes supérieures (VAS), une manoeuvre de Heimlich doit être réalisée le plus rapidement possible
  • En cas d'urgence vitale, la progression des gestes est l'expulsion (manoeuvre de Heimlich), l'extraction (laryngoscopie ou endoscopie) et l'oxygénation (intubation, abord crico-thyroïdien)
  • En l'absence de syndrome asphyxique, seule une surveillance est recommandée dans un premier temps pour éviter de faire migrer le corps étranger en localisation glottique
  • Une suspicion d'inhalation recherchée à l'interrogatoire par un syndrome de pénétration doit faire réaliser une fibroscopie bronchique
  • La gravité d'une inhalation dépend de la localisation et du type de corps étranger
  • Les pics de fréquence d'inhalation sont le petit enfant (9 mois à 4 ans) et l'adulte âgé (> 60 ans)
  • Trois complications postopératoires sont à redouter :
    • l'oedème des voies aériennes ou du poumon (intubation, soins intensifs)
    • la persistance d'un fragment de CE (contrôle à 24-48 h)
    • l'infection pulmonaire (prélèvements, antibiothérapie)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Présentation totalement asymptomatique possible (rechercher un syndrome de pénétration à l'interrogatoire)
  • Dyspnée d'apparition brutale de type inspiratoire (VAS), expiratoire (voies aériennes distales) ou aux 2 temps en fonction de la localisation du corps étranger au niveau des voies aériennes inférieures
  • Altération de l'état général possible

Spécifiques

  • ORL :
    • modification de la voix (dysphonie, raucité, aphonie)
    • sécrétions purulentes et/ou nauséabondes chez l'enfant en cas d'inhalation dans les fosses nasales ou oro-pharyngées
  • Respiratoire :
    • syndrome de pénétration :
      • accès brusque de suffocation avec quinte de toux expulsive
      • et rougeur du visage sans raison infectieuse
      • s'accompagnant de cyanose des extrémités
      • et de signes de lutte respiratoire (tirage sus-claviculaire. sus-sternal...)
    • toux irritative avec quintes récurrentes entrecoupées de périodes d'accalmie (cas d'un corps étranger non obstructif et mobile)
    • infections bronchiques récidivantes
  • Neurologique :
    • agitation avec patient se tenant le cou
    • trouble de conscience
    • convulsions voire coma en cas d'asphyxie

CONTEXTE

Terrain

  • Enfant en bas âge à la découverte de son environnement ou en situation de jeu avec des petites pièces (9 mois - 4 ans)
  • Enfant lors d'apéritif avec oléagineux (cacahuètes, noix de pécan, graines d'arachide...) pouvant être responsable de la « Peanut bronchitis ». 50% des inhalations sont représentées par la cacahuète
  • Sujet âgé (> 60 ans) ou victime d'AVC à l'origine d'une atteinte des paires crâniennes intéressant le carrefour oro-pharyngé
  • Fausse route au cours d'un repas

Traitement usuel

  • Antiparkinsonien
  • Prise de médicaments : barbituriques en particulier

Antécédents/facteurs de risque

  • AVC avec atteinte bulbaire (territoire vertébro-basilaire)
  • Maladie neurologique dégénérative (maladie de Parkinson)
  • Alcoolisation

Circonstances de survenue

  • Inhalation favorisée par une inspiration soudaine et profonde (peur, cris, sanglots, quinte de toux...)
  • Au cours d'un repas, par fausse route du bol alimentaire
  • En postopératoire par dépression des réflexes de toux induits par les agents anesthésiques (benzodiazépine...)
  • Cas particulier : inhalation de pile au Lithium chez l'enfant aboutissant à des brûlures voire nécrose trachéo-bronchiques pouvant se compliquer d'une médiastinite nécessitant une prise en charge spécialisée urgente

Examen clinique

  • Peut-être non contributif car symptomatologie non spécifique voire totalement asymptomatique
  • Asymétrie de ventilation entre les 2 champs pulmonaires
  • Asymétrie auscultatoire avec foyer de crépitants ou de sibilants par oedème bronchique ou bronchiolaire réactionnel
  • Rarement emphysème sous-cutané
  • Corps étranger laryngé :
    • symptomatologie bruyante pouvant aboutir rapidement à l'asphyxie
    • toux quinteuse voire aboyante
    • tirage sus-sternal, cornage
  • Corps étranger trachéal :
    • bruit de grelot ou de clapet intermittent
    • aggravation de la symptomatologie en décubitus
  • Corps étranger bronchique :
    • le plus fréquent

Examens paracliniques simples

  • SpO2 : normale ou abaissée

CIMU

  • Tri 1 à 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • NFS (Hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires en cas de surinfection)

IMAGERIE

Radiographie de thorax de face et de profil

  • Eliminer un corps étranger intra-oesophagien (en inspiration et expiration forcée si cliché initial normal)
  • Peut montrer un corps étranger dans quelques cas si corps radio-opaque (dent...)
  • Recherche de signes indirects :
    • un emphysème obstructif par phénomène de trapping gazeux lors de l'expiration
    • une atélectasie en aval d'un corps étranger obstructif le plus souvent à droite compte tenu de l'orientation de la bronche souche droite
    • des images d'abcédation à un stade tardif

Scanner thoracique

  • N'est pas l'examen de choix
  • Peut faire découvrir un corps étranger de façon fortuite lors d'une exploration pour une tout autre raison

Diagnostic différentiel

  • Laryngite traînante apyrétique en cas de corps étranger laryngé
  • Bronchite
  • Coqueluche

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Il faut donner 1 à 5 claques dans le dos de la victime, au niveau de la ligne des omoplates. Les doigts doivent être bien écartés pour avoir une zone d'impact la plus large possible
  • Cette technique a pour but de provoquer une toux artificielle
  • Si au bout de 5 claques, l'objet n'a pas été expulsé, il faut commencer la manoeuvre de Heimlich seulement si l'obstruction est complète (aucun son ne sort de la bouche du patient)
  • Manoeuvre de Heimlich à adapter en fonction de l'âge du patient
  • Si échec au bout de 5 essais de la manoeuvre de Heimlich => laryngoscopie directe (pour récupérer le corps étranger par la pince de Magill)
  • Parfois nécessité de recours à une intubation orotrachéale salvatrice pour refouler un corps étranger volumineux au-delà de la carène
  • Rarement réalisation d'une trachéotomie en urgence en cas de corps étranger enclavé dans la région glottique impossible à extraire
  • Attention :
    • respect d'un patient qui tousse car la force expulsive d'une toux est bien supérieure à celle d'une manoeuvre de Heimlich
    • ne pas pratiquer de manoeuvre de Heimlich chez un patient non asphyxique au risque de faire migrer le corps étranger à l'étage glottique où il peut s'incarcérer et entraîner une asphyxie mortelle
    • respect de la position du patient lors de la prise en charge initiale pour ne pas mobiliser le corps étranger en attendant le traitement curatif.
    • oxygénothérapie au masque
    • préparation d'une intubation éventuelle

Suivi du traitement

  • Fibroscopie bronchique en cas de doute diagnostique ou au décours de la mise sous ventilation mécanique
  • Endoscopie au tube rigide par un opérateur entraîné et dans un centre spécialisé sous anesthésie générale dans les autres cas

MEDICAMENTS

Traitement possible de l'hyperréactivité bronchique induite (non systématique, à discuter au cas par cas)

  • Méthylprednisolone (Solu-Médrol®) en urgence par voie IV : 1 à 2 mg/kg
  • Voire aérosols ou ponction IM de corticoïdes :
    • bétaméthasone (Célestène®)
    • dexaméthasone (Soludécadron®) 4 mg

Surveillance

CLINIQUE

  • PA, FC, FR, SpO2
  • Température
  • Recherche de signes de détresse respiratoire
  • Auscultation recherchant des sibilants
  • Surveillance de l'apparition d'emphysème sous cutané

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En service de réanimation si l'un des signes de gravité

  • Respiratoires :
    • tirage
    • cyanose
    • tachypnée ou bradypnée
    • disparition du murmure vésiculaire
    • hypersalivation
  • Cardio-vasculaire :
    • tachycardie ou bradycardie marquées
    • HTA ou HoTA
  • Neurologique :
    • somnolence
    • agitation
    • convulsions
  • Généraux :
    • pâleur
    • sueurs
    • épuisement
    • position assise ou semi-assise

Admission dans un service assurant une garde ORL 24/24 h si syndrome asphyxique avec expulsion incomplète du corps étranger sans signes de gravité

Ambulatoire possible si asymptomatique avec réalisation à prévoir d'une fibroscopie bronchique

CRITERES DE SORTIE

  • Expulsion ou extraction du corps étranger précoce
  • Suivi possible pour les enfants en cas d'agents alimentaires

Bibliographie

  • Urgences médico-chirurgicales de l'adulte. P Carli, B Riou, C Telion. 2e édition. Arnette. p 1233-1234
  • Conférences d'actualisation Sfar 1999 - JC Grany. Elsevier, Paris. p 765-786

Auteur(s) : Morgan LE GUEN

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