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Kyste de l'ovaire


Spécialité : gynecologie /

Points importants

  • Motif fréquent de consultation
  • KO fonctionnel le plus fréquent
  • Cancer de l'ovaire est peu fréquent, mais de mauvais pronostic
  • Leur découverte est fortuite le plus souvent
  • Le principal examen est l'échographie endovaginale
  • Tout KO persistant au bout de 3 mois doit être analysé
  • La coelioscopie est le traitement chirurgical de référence
  • La principale complication est la torsion d'annexe qui nécessite une intervention chirurgicale en urgence
  • Devant une masse annexielle, il faut donc :
    • préciser le caractère ovarien
    • affirmer le caractère organique
    • éliminer un cancer de l'ovaire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Dans plus de 50% des cas, le KO est latent (découverte fortuite lors d'un examen clinique ou d'une échographie réalisée pour une autre raison)
  • Douleur pelvienne unilatérale ou pesanteur pelvienne
  • Augmentation de la circonférence abdominale (masse abdomino-pelvienne, ascite)
  • Métrorragies
  • Signes urinaires (pollakiurie) ou digestifs (ballonnement, constipation) par compression

CONTEXTE

Terrain

  • Préciser la DDR ou de la ménopause

Antécédents

  • ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire

Facteurs de risque

  • Contraception orale microdosée
  • Microprogestatifs
  • Grossesse
  • Stimulation ovarienne
  • SOPK (syndrome des ovaires polykystiques)

EXAMEN CLINIQUE

  • Palpation abdominale :
    • pas d'anomalies le plus souvent
    • recherche d'une masse abdominopelvienne, d'une ascite
  • Examen au spéculum : normal
  • TV : peut retrouver une masse latéro-utérine, indépendante du corps utérin à la mobilisation utérine, parfois prolabée dans le Douglas

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire si présence de métrorragie
  • Bandelette urinaire si présence de signes fonctionnels urinaires

Signes paracliniques

  • Ils sont indispensables pour orienter le diagnostic final qui devra être confirmé par une étude anatomopathologique de toutes les tumeurs organiques

BIOLOGIQUE

  • ßHCG au moindre doute
  • CA 125 : aide à la distinction bénin/malin :
    • < 35 : en faveur d'un KO fonctionnel ou bénin
    • > 35 : en faveur d'une lésion organique et d'autant plus suspect qu'il est élevé
  • Autres marqueurs moins intéressants : CA 19-9 (­ si tumeur mucineuse), ACE

IMAGERIE

Echographie pelvienne avec étude Doppler

  • Par voie abdominale et endovaginale
  • Description du kyste = côté, taille, échogénicité, paroi, présence de cloison ou de végétation
  • Echogénicité :
    • soit anéchogène = kyste séreux
    • soit échogène = kyste dermoïde
    • soit moyennement échogène = kyste endométriosique
    • soit solide = fibrome de l'ovaire
  • Ovaire controlatéral
  • Epanchement du Douglas, ascite
  • Etude Doppler
  • Principaux aspects échographiques bénins :
    • KO fonctionnel :
      • anéchogène, paroi fine
      • contenu parfois tramé, correspondant à un sédiment ou à un caillot intra-kystique
      • l'échographie ne permet pas d'affirmer la nature fonctionnelle ; il faut confirmer sa disparition lors d'une échographie de contrôle
      • 70% des KO fonctionnels régressent en 6 semaines et 90% en 3 mois
      • l'intérêt des traitements hormonaux freinateurs est discuté
    • KO bénin mucineux :
      • kyste uniloculaire, de taille variable, à paroi fine, contenu citrin huileux
      • cloisons peu vascularisées
    • KO bénin séreux :
      • uni ou biloculaire, de taille variable, à paroi fine, à contenu "eau de roche"
    • kyste dermoïde :
      • volume variable, à contenu solide et échogène ± contingent liquidien huileux
    • kyste endométriosique :
      • kyste à paroi épaisse et à contenu moyennement échogène (vieux sang marron ou noirâtre)

IRM ++ avec injection de Gadolinium, (TDM uniquement si IRM non disponible, intéressant pour caractériser les kystes dermoïdes)

  • Indispensable en cas de kyste volumineux (> 5 cm)
  • Analyse sémiologique superposable à l'échographie
  • Recherche aussi une ascite, une carcinose péritonéale, des adénopathies pelviennes ou lombo-aortiques
  • Bilan d'extension

COMPLICATIONS DES KO

Torsion d'annexe

  • Surtout pour les kystes lourds (dermoïdes, mucineux)
  • Douleur abdomino-pelvienne brutale, ne cédant pas aux antalgiques, associée à des nausées et vomissements
  • Défense abdomino-pelvienne, cul de sac extrêmement douloureux au TV
  • Pas de signes d'infection
  • L'échographie montre un KO avec au Doppler l'absence de vascularisation ovarienne
  • Indication d'une coelioscopie en urgence pour détorsion car risque de nécrose ovarienne au bout de 24 h

Sub-torsion d'annexe

  • Diagnostic plus difficile
  • Compromet uniquement la vascularisation veineuse
  • Episodes douloureux avec accalmies (détorsion spontanée)
  • L'échographie montre un KO globuleux sans anomalies Doppler
  • Peut se transformer à tout moment en torsion complète
  • Indication de coelioscopie en urgence

Hémorragie intra-kystique

  • Survient souvent sur des KO fonctionnels
  • Asymptomatique, ou douleur pelvienne brutale, avec parfois même une défense
  • L'échographie retrouve un kyste finement échogène, avec un changement de l'aspect échographique si l'on répète les examens
  • Nécessite une coelioscopie en cas de défense ou de douleurs persistantes, en raison du risque de torsion associée ou de rupture

Rupture de kyste

  • Survient souvent sur des KO fonctionnels
  • Douleur pelvienne brutale rapidement résolutif
  • L'échographie montre un épanchement péritonéal, et la disparition éventuelle d'un KO d'aspect fonctionnel connu

Abcès ovarien

  • Soit primitif (maladie sexuellement transmissible) ou secondaire (ponction ovarienne dans le cadre d'une fécondation in vitro, hystérosalpingographie)
  • Syndrome infectieux
  • Coelioscopie, drainage
  • Triple antibiothérapie : céphalosporine, aminoside, imidazolé

Compression pelvienne

  • Vésicale : pollakiurie
  • Rectale : syndrome rectal avec des faux besoins
  • Veineuse : phlébite
  • Urétérale

Complications obstétricales

  • Nécessité d'exploration coelioscopique de tout KO persistant après 16 SA

Diagnostic étiologique

Principaux arguments en faveur de la malignité

  • Patient âgé, post-ménopause
  • ATCD familiaux
  • Ascite
  • Présence de végétations
  • Taille > 10 cm
  • Lésions bilatérales
  • CA 125 augmenté (> 2N)

Diagnostic différentiel

Diagnostics différentiels à évoquer devant une masse latéro-utérine ou une image kystique

  • Il s'agit le plus souvent de diagnostics différentiels cliniques car l'échographie permet souvent d'affirmer la nature ovarienne ou non d'une formation pelvienne
  • Cependant, la coelioscopie corrige parfois certains diagnostics

Kyste vestigial

  • Reliquat du canal de Wolff, le plus souvent appendu au pavillon tubaire
  • Ces kystes ne se compliquent pas, et ne sont donc pas non plus des indications opératoires
  • Leur distinction à l'échographie est souvent difficile (kyste distinct de l'ovaire, mobilisable indépendamment de lui)

Vessie en réplétion

Hydrosalpinx

  • Dilatation tubaire séquellaire d'infection
  • Formation kystique à parois épaisses avec des cloisons tronquées, située entre l'utérus et l'ovaire

GEU

  • ßHCG +

Myome sous-séreux pédiculé

  • Echogénicité semblable au myomètre, pédicule vasculaire provenant de l'utérus

Faux kyste péritonéal

  • Correspond à un cloisonnement péritonéal par des adhérences
  • Secondaire à des ATCD de chirurgie pelvienne ou d'infection

Traitement

CONDUITE A TENIR APRES ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE + CA 125

  • Il existe des arguments en faveur de la malignité :
    • prescrire une IRM TAP
    • consultation spécialisée en gynécologique
  • Il n'existe pas d'argument immédiat de malignité :
    • contrôle du kyste par EEV dans 3 mois ± traitement freinateur
    • si persistance, IRM + chirurgie

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

En cas de kyste supposé bénin

  • Indications opératoires :
    • KO persistant au bout de 3 mois avec une taille > 5 cm exposant à des risques de rupture
    • critères de KO organique
    • suspicion de torsion
  • Coelioscopie :
    • exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne
    • cytologie péritonéale
    • kystectomie si non ménopausée, sinon annexectomie bilatérale
    • extraction protégée à l'aide d'un sac
    • au moindre doute, analyse extemporané du kyste
    • en cas de tumeur maligne, nécessité de laparotomie médiane

En cas de kyste supposé malin

  • Exploration coelioscopique pour confirmer la nature maligne et déterminer la résécabilité de la tumeur
  • En cas de KO volumineux > 10 cm, il est préférable de débuter par une laparotomie pour éviter une contamination abdominale en cas de rupture du kyste
  • Si tumeur opérable (absence de carcinose péritonéale) : Laparotomie médiane avec hystérectomie, annexectomie bilatérale, curages ganglionnaires pelviens et lombo-aortique et omentectomie
  • Si tumeur non opérable : chimiothérapie d'induction par carboplatine + taxol en première ligne

Mécanisme / description

  • On distingue les KO fonctionnels et les KO organiques

KO fonctionnel

  • Correspond à un follicule > 3 cm pré ou anovulatoire
  • Ou à un kyste du corps jaune
  • Régression spontanée dans 90% cas, en quelques semaines
  • Ce sont les KO les plus fréquents (prévalence de 20% chez la femme en période d'activité génitale)
  • Peuvent aussi se retrouver après la ménopause (reprise transitoire de l'activité ovarienne)

On distingue les KO organiques bénins, borderlines et malins

  • Parmi les KO organiques, les formes bénignes sont les plus fréquentes
  • 5% des KO organiques sont malins avant la ménopause versus 15% après la ménopause
  • Les KO malins sont de mauvais pronostic
  • Les KO peuvent se développer à partir de l'épithélium, du stroma spécialisé (tumeur des cordons sexuels) ou des cellules germinales
  • Les tumeurs épithéliales séreuses représentent 90% de l'ensemble des KO organiques

Auteur(s) : Olivier TARIEL

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