Bienvenue Sur Medecine Pro


Intoxication : benzodiazépines


Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

  • L'intoxication aiguë pure aux BZD et autres anxiolytiques est rare, sauf chez l'enfant ou la personne âgée
  • Les BZD sont très souvent associées à d'autres psychotropes ou à l'alcool au cours des auto-intoxications aiguës médicamenteuses
  • Les troubles respiratoires obstructifs secondaires à l'hypotonie des voies aériennes supérieures en font la gravité
  • Le flumazénil (Anexate®) n'est indiqué que lorsque le coma est calme, hypotonique avec tous les signes compatibles pour une intoxication isolée au BZD, sans complication et sans modification de l'ECG

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Pas de signes fonctionnels généraux ou spécifiques

CONTEXTE

Terrain

  • Adulte (association fréquente)
  • Enfants ou personnes âgées (possibilité de BZD seules)

Antécédents

  • Recherche d'un syndrome anxio-dépressif

Facteurs de risque

  • Terrain : Personnes âgées, insuffisant respiratoire chronique, insuffisant hépatique
  • Association avec alcool, opiacés ou autres psychotropes

Circonstances de survenue

  • Ingestion volontaire : souvent doses ingérées importantes
  • Surdosage accidentelle : doses ingérées le plus souvent modérées

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

  • Trouble de la vigilance allant de la somnolence jusqu'au coma profond
  • Coma sans signe de localisation neurologique
  • Syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique
  • Pupilles habituellement intermédiaires et réactives, parfois en myosis peu serré (une mydriase ou un myosis punctiforme doit faire évoquer d'autres toxiques)

Respiratoire

  • Ronflements
  • Hypopnées ou apnées obstructives du fait de l'hypotonie des muscles dilatateurs des VAS
  • Pneumopathies d'inhalation : fréquentes si coma profond
  • Atélectasies de posture : fréquentes si coma de découverte tardive

Cardio-vasculaires

  • Rares voire absents si BZD prédominantes
  • Si présents : rechercher une complication intercurrente ou une association avec d'autres toxiques à tropisme cardio-vasculaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Fait partie intégrante de l'examen clinique devant une suspicion d'intoxication aiguë médicamenteuse
  • Pas de modification ECG si BZD

Glycémie capillaire

  • Indispensable devant tout trouble de la conscience
  • Absence d'hypoglycémie si BZD

Signes paracliniques

BIOLOGIE

  • Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
  • Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma ou point de compression musculaire et/ou rhabdomyolyse
  • NFS si suspicion de pneumopathie
  • GDS si pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
  • Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

  • Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique

DOSAGES TOXICOLOGIQUES

  • Recherches qualitatives ou semi quantitatives des BZD, rendus en nombre de croix (attention : BZD positives à dose thérapeutique)
  • Non utiles pour le diagnostic, la surveillance ou le traitement
  • Utiles sur le plan médico-légal en cas de soumission médicamenteuse
  • Les anxiolytiques apparentés aux BZD, Zolpidem (Stilnox®) et Zopicline (Imovane®) ne sont pas détectés par les recherches qualitatives, mais leur dosage quantitatif est possible

Diagnostic différentiel

D'UN COMA CALME

Causes métaboliques

  • Hypoglycémie
  • Hyponatrémie
  • Encéphalopathie hépatique
  • Myxoedème

Lésions du SNC

  • AVC
  • HSA
  • Coma post-critique (état de mal épileptique)

Autres toxiques

  • Alcool
  • Barbituriques
  • Méprobamates

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Libération des VAS et PLS si coma
  • Oxygène si SpO2 < 95%
  • Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires
  • Intubation et ventilation mécanique si coma profond non amélioré par le flumazénil ou si complications sévères (pneumopathie hypoxémiante, hypothermie profonde)

SUIVI DU TRAITEMENT

Décontamination digestive

  • Lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
  • Charbon activé si délai ingestion < 1 h et dose potentiellement toxique et patient encore asymptomatique

Flumazénil (Anexate®)

  • Antagoniste spécifique des BZD
  • Utilisation diagnostique ou thérapeutique après un raisonnement clinique rigoureux

_824 Algorithme Arbre décisionnel pour la prescription du flumazénil devant une suspicion de coma toxique

  • Dose de charge par titration de 0,1 mg toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un réveil calme et/ou une amélioration des troubles respiratoires obstructif
  • Ne pas faire de stimulation nociceptive pour évaluer l'efficacité du flumazénil, car risque de réveil brutal et violent et syndrome de sevrage aigu
  • Ne pas dépasser une dose totale de 1 mg (en l'absence d'effet, le coma n'est pas dû aux seules BZD)
  • Dose d'entretien : commencer par la dose de charge totale en perfusion horaire (ex. : patient réveillé par 0,4 mg ; dose d'entretien : 0,4 mg/h)
  • Durée du traitement d'entretien difficile à prévoir : elle dépend du patient (prolongé chez les personnes âgés, souvent < 24 h chez l'adulte sain), de la dose et de la demi-vie de la BZD ingérée

MEDICAMENTS

  • Flumazénil (Anexate®) : dose de charge : 0,1 mg toutes les 2 min jusqu'à la dose efficace ayant entraîné un réveil calme, puis dose d'entretien en IVSE (commencer par la dose de charge totale efficace par heure)
  • Charbon activé (carbomix 1 à 2 g/Kg jusqu'à 90 g dans 250 mL d'eau)

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, FR, perméabilité des VAS, SpO2
  • Perméabilité de la voie veineuse en cas de perfusion de flumazénil

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
  • Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

  • Coma non réversible par le flumazénil
  • Pneumopathie hypoxémique
  • Hypothermie sévère (< 32°C)

CRITERES DE SORTIE

  • Absence de symptômes après au minimum 8 heures de surveillance
  • Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Discuter la reprise des traitements habituels par les psychotropes y compris BZD (prévention des phénomènes de sevrage, notamment aux BZD en cas de prise prolongée)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide
  • Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

  • Absorption digestive rapide et complète, distribution rapide au niveau du cerveau
  • Métabolisme hépatique caractérisé par la production de nombreux métabolites actifs
  • Elimination rénale

PHARMACODYNAMIE

  • Les BZD et anxiolytiques apparentés ont des effets anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, myorelaxants et anticonvulsivants
  • Le GABA (acide gamma-aminobutyrique) est l'un des principaux neurotransmetteurs inhibiteurs du système nerveux central, il est couplé aux récepteurs des BZD
  • En se fixant sur leur récepteur, les BZD exercent leur effet par activation du GABA

Bibliographie

  • Gueye P.N. Intoxication aiguë par les sédatifs et myorelaxants.. In : Traité de Réanimation Médicale : Dhainault JF et Perret P. Masson, Paris 1999, p 455-456
  • Gueye P.N., Taboulet P., Métadier de Saint Denis D. Utilisation rationnelle du flumazénil devant un trouble de la conscience chez l'adulte In : Réanimation des intoxications aiguës, : F. Baud, Masson, Paris 1995, p 79-87

Auteur(s) : Papa GUEYE

× Home
  • Urgences dentaires
  • Trachéite bactérienne
  • Syndrome méningé fébrile
  • Sepsis grave
  • Rhabdomyolyse
  • Pyélonéphrite
  • Priapisme
  • Luxation dentaire
  • Intoxication : insecticides pyréthrinoïdes
  • Intoxication : toxiques de guerre
  • Intoxication : cyanures
  • Grippe aviaire (pré-pandémie)
  • Bronchiolite aiguë
  • Angio-oedème à bradykinine
  • Gingivite ulcéro-nécrotique
  • Accouchement inopiné hors maternité
  • Herpès génital
  • Tentative de suicide
  • Parotidite aiguë bactérienne
  • Varicelle
  • Accidents liés à la foudre
  • Syndrome du QT long
  • Morsure : serpents France
  • Intoxication : chloroquine
  • Intoxication : benzodiazépines
  • Intoxication : opiacées
  • Mastoïdite
  • Inhalation : corps étranger de l'adulte
  • Hypoparathyroïdie
  • Intoxication : barbituriques
  • Intoxication : antipsychotiques atypiques
  • Intoxication : neuroleptiques
  • Epistaxis
  • Intoxication : anticonvulsivants
  • Envenimation : animaux marins
  • Contusion myocardique
  • Intoxication : éthylène glycol
  • Etat de mal épileptique
  • Hoquet
  • Hémophilie
  • Mal aigu des montagnes
  • Intoxication : AINS (aspirine exclue)
  • Intoxication : trichloroéthylène
  • Choc anaphylactique
  • Dysurie
  • Arrêt cardiaque de l'enfant
  • Intoxication : méthanol
  • Toux
  • Intoxication : produits méthémoglobinisants
  • Intoxication : colchicine
  • Agitation de l'enfant
  • Acidocétose diabétique de l'enfant
  • Polyradiculonévrite aiguë
  • Asthme aigu de l'enfant
  • Douleur oculaire
  • Turista
  • Traumatisme thoracique fermé
  • Sinusites maxillaires aiguës de l'enfant
  • Rage
  • Paludisme de l'enfant
  • Intoxication : antidépresseurs tricycliques
  • Ictère néonatal
  • Coma chez l'enfant
  • Convulsions de l'enfant
  • Paralysie faciale de l'enfant
  • Infections respiratoires basses de l'enfant
  • Intoxication : acide valproïque
  • Infections respiratoires hautes de l'enfant
  • Infections urinaires de l'enfant
  • Méningites de l'enfant
  • Brûlures de l'enfant
  • Céphalées de l'enfant
  • Vertiges de l'enfant
  • Compression médullaire
  • Ostéomyélite/arthrite aiguë de l'enfant
  • Inhalation : corps étranger de l'enfant
  • Angines
  • Fractures : coude
  • Traumatismes de la hanche
  • Laryngite de l'enfant
  • Traumatisme crânien de l'enfant
  • Perte de connaissance brève de l'enfant de plus de 2 ans
  • Coliques du nourrisson
  • Pronation douloureuse
  • Sténose du pylore
  • Entorses et luxations des interphalangiennes proximales des doigts longs
  • Traumatisme facial
  • Choc hémorragique
  • Hématome sous-unguéal
  • Hématome extradural
  • Constipation de l'enfant
  • Corps étrangers intra-oesophagiens chez l'enfant
  • Reflux gastro-oesophagien chez l'enfant
  • Intoxication : théophylline
  • Intoxication : chloralose
  • Cellulite orbitaire de l'enfant
  • Coup de chaleur d'exercice
  • Crush syndrome
  • Gastro-entérites aiguës de l'enfant
  • Intoxication : paracétamol
  • Orgelet
  • Abus d'alcool
  • Corps étranger intra-nasal
  • Colique néphrétique
  • Envenimation : scorpion
  • Hypothermie accidentelle
  • Intoxication : lithium
  • Intoxication : biguanides
  • Fractures : os propres du nez
  • Fractures : mandibulaires
  • Intoxication : sulfamides hypoglycémiants
  • Intoxication : monoxyde de carbone
  • Syndrome de Wolf Parkinson White
  • × accueil
  • accueil
  • cardiologie
  • dermatologie
  • endocrinologie
  • gastro-enterologie
  • génito-urinaire
  • gynécologie
  • hematologie
  • infectieux
  • metabolisme
  • neurologie
  • ophtalmologie
  • orl
  • pathologies circonstancielles
  • pediatrie
  • pneumologie
  • psychiatrie
  • rhumatologie
  • stomatologie
  • symptomes
  • système immunitaire
  • toxicologie
  • traumatologie
  • vasculaire
  • A propos de l'auteur
  • page facebook
  • Fermer