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Légionellose


Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

  • La légionellose se manifeste sous 2 formes cliniques distinctes :
    • la fièvre de Pontiac (syndrome pseudo-grippal bénin ne s'accompagnant pas de pneumonie avec une guérison spontanée en 2 à 5 jours)
    • la maladie des légionnaires, pneumopathie aiguë grave nécessitant souvent une hospitalisation avec une mortalité dans 10 à 30% des cas
  • Infections provoquées par des bactéries du genre Legionella
  • Découvertes en 1976 à l'occasion d'une épidémie de pneumonies sévères touchant des vétérans de l'American Legion
  • Legionella est responsable de pneumonies communautaires et nosocomiales
  • Les Legionella sont des bactéries à Gram négatif, aérobies, à multiplication intracellulaire et à croissance lente
  • Le genre Legionella comporte 42 espèces différentes correspondant à 64 sérogroupes antigéniquement distincts
  • Legionella pneumophila sérogroupe 1 est le plus fréquemment isolé, responsable de 80% des infections, suivi du sérogroupe 6
  • Les legionella sont des bactéries de la flore aquatique, retrouvées dans de nombreux réservoirs et sources d'eaux douces, naturels ou artificiels
  • La voie de transmission des Legionella est essentiellement aérienne, par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosol
  • D'autres modes de contamination sont possibles, en particulier chez des patients hospitalisés : micro-aspiration d'eau souillée, contamination de plaies opératoires par de l'eau souillée
  • Pas de transmission interhumaine ni de transmission manuportée
  • Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987
  • Epidémiologie : la légionellose représenterait 5% des pneumonies aiguës communautaires et jusqu'à 15% des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation. Incidence 1,8/100 000 habitants (2003). Elle augmente avec l'âge passant à 5,6/100 000 chez les sujets âgés de 70 ans et plus
  • Période d'incubation de 2 à 10 jours

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Sensation de malaise général avec fièvre, asthénie, céphalées, myalgies, toux sèche sans signe rhinopharyngé
  • En 2 à 3 jours, expectorations purulentes voire hémoptoïques
  • Fièvre élevée à 39°C ou plus, continue, accompagnées de frissons et d'une bradycardie relative

Spécifiques

  • Pulmonaires : dyspnée, polypnée, cyanose, tirage, douleurs thoraciques

Signes extra-pulmonaires évocateurs

  • Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
  • Neurologiques : confusion, agitation voire coma, céphalées
  • Rénaux : oligurie
  • Myalgies

CONTEXTE

Terrain

  • Age > 50 ans
  • Sexe ratio H/F = 2,5

Traitement usuel

  • Traitement immunosuppresseur (corticothérapie...)

Antécédents

  • Tabagisme
  • Alcoolisme
  • Diabète
  • Affection respiratoire chronique
  • Insuffisance rénale chronique
  • Immunosuppression (hémopathie, cancer, chimiothérapie, transplantation d'organe, infection VIH, SIDA...)

Facteurs de risques

  • Facteurs de risque individuels :
    • intrinsèques : âge, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, diabète, morbidité respiratoire et cardiovasculaire, immunodépression (cancers, hémopathies, traitements immunosuppresseurs)
    • extrinsèques : ventilation et aérosolthérapie à domicile (importance de l'utilisation d'eau stérile et de l'entretien du réseau d'eau chaude)
  • Facteurs de risque collectifs :
    • séjours dans des lieux où les réseaux d'eau sont collectifs et susceptibles d'être contaminés (les endroits à risque sont les hôpitaux, les hôtels, les campings, les stations thermales)
    • les tours aéro-réfrigérantes émettant dans l'atmosphère des nuages d'eau contaminée

Circonstances de survenue

  • Diagnostic de légionellose évoqué devant toute pneumonie : pas de spécificité radioclinique. Tous les signes de légionellose peuvent se voir dans la pneumopathie pneumococcique
  • Selon le contexte nosocomial ou épidémique, les situations à risques : voyage, cures thermales, exposition à de l'eau en aérosol...

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

  • Polypnée (noter FR)
  • Cyanose
  • Toux
  • Tirage
  • Auscultation pulmonaire avec crépitants uni ou bilatéraux voire diminution du murmure vésiculaire (épanchement pleural, pneumothorax)

Digestif

  • Palpation abdominale à la recherche de signes d'irritation péritonéale

Neurologique

  • Confusion
  • Agitation
  • Coma voire convulsions (anoxie cérébrale)
  • Recherche de signes de localisation

Rénal

  • Palpation rénale (contact lombaire à la recherche de signes de pyélonéphrite)
  • Rechercher une oligo-anurie

Autres

  • Examen cardio-vasculaire : auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d'OAP. Noter PAS, PAD [critères de gravité]
  • Noter la température : critère de gravité si température < 35°C ou > 40°C

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Tachycardie sinusale ou tachyarythmies supraventriculaires si décompensation d'une cardiopathie
  • Signes de syndrome coronarien aigu

SpO2

  • Critère de gravité si SpO2 < 90%

Bandelette urinaire

  • Myoglobinurie (rhabdomyolyse), hématurie, protéinurie

Recherche de l'antigène soluble urinaire

  • Résultat rapide en moins d'une heure
  • Sensible (80%) et très spécifique (99%)
  • Positif dès le début de la maladie (2 à 3 jours après l'apparition des signes cliniques) et le reste pendant l'évolution (3 mois en moyenne)
  • Ne permet de diagnostiquer que Legionella pneumophila sérogroupe 1 (80% des légionelloses)

Culture

  • Méthode de référence
  • Permet d'identifier exactement le type de Legionella
  • Prélèvement de référence : lavage broncho-alvéolaire
  • Résultat tardif : 3 à 10 jours
  • Place de l'ECBC (examen cytobactériologique des crachats) :
    • examen rapide et peu coûteux
    • sensibilité entre 15 et 100% et spécificité entre 11 et 100%
    • respect des règles de prélèvement
    • lavage préalable de la bouche
    • acheminement immédiat du prélèvement et lecture extemporanée par le microbiologiste
    • résultat valable si plus de 25 polynucléaires neutrophiles et moins de 10 cellules par champs
    • résultat valable s'il existe un micro-organisme unique ou un seuil de 107 colonie formant unité (CFU/mL)
    • ECBC recommandé par la plupart des sociétés savantes avant toute antibiothérapie

CIMU

  • Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS : hyperleucocytose, leuconeutropénie, lymphopénie
  • Ionogramme sanguin : hyponatrémie, hyperkaliémie si insuffisance rénale
  • Créatinine et urée augmentées si insuffisance rénale (critères de gravité)
  • Glycémie : utile pour le score de Fine
  • Hypophosphorémie
  • Gaz du sang artériel :
    • hypoxémie : PaO2 < 60 mmHg (critère de gravité)
    • acidose métabolique si bicarbonates diminués
    • acidose respiratoire si bicarbonates augmentés (décompensation respiratoire)
  • Lactates artériels : recherche de signes de choc
  • Procalcitonine : recherche de signes de choc
  • CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire
  • CPK : rhabdomyolyse
  • Hémocultures : 2 au minimum
  • Troponine : si décompensation d'une cardiopathie
  • Transaminases (ASAT, ALAT) : recherche d'une cytolyse hépatique
  • Bilan coagulation (TP, TCA, fibrinogène) : recherche d'un retentissement hépatique

IMAGERIE

Radiographie de thorax à la recherche

  • Opacités alvéolaires floues, confluentes, arrondies, mal limitées, parfois bilatérales, non systématisées. La condensation alvéolaire peut s'accompagner d'une cavitation chez les immunodéprimés
  • Pneumothorax
  • Epanchement pleural

Scanner thoracique

  • Pas recommandé dans l'évaluation initiale d'une pneumopathie
  • A envisager dans les situations suivantes :
    • immunodéprimé
    • échec de traitement
    • recherche d'une complication (abcès, épanchement pleural)
    • diagnostic de pneumopathie incertain (embolie pulmonaire, lymphangite, tuberculose...)

NB : Au total : Tableau clinique « évocateur » :

  • Pneumonie d'allure sévère, pas de signes ORL, atteinte bilatérale
  • Présence de signes extra-thoraciques (douleur abdominale, vomissements, diarrhée, trouble de la conscience, céphalées, pas de syndrome méningé)
  • Signes biologiques évocateurs (cytolyse hépatique, hyponatrémie, hypophosphorémie, insuffisance rénale, augmentation des CPK)

Diagnostic différentiel

DEVANT UNE DYSPNEE

Causes pulmonaires

  • Pneumothorax
  • Embolie pulmonaire
  • Epanchement pleural (hors pneumopathie comme lymphangite carcinomateuse, ascite, traumatisme...)
  • Fractures de côtes

Causes cardiaques

  • OAP
  • Tableau d'anasarque

Causes métaboliques

  • Acidocétose diabétique
  • Acidose métabolique

Causes neurologiques

  • AVC : ischémique, hémorragique
  • Méningo-encéphalite

Causes toxiques

  • Amphétamines
  • Antidépresseurs tricycliques
  • Aspirine
  • Paracétamol
  • Syndrome malin des neuroleptiques
  • Hallucinogènes...

DEVANT UNE AGITATION, UNE CONFUSION OU UN COMA

  • Décompensation de BPCO avec hypercapnie
  • AVC
  • Méningo-encéphalite : virale, bactérienne, parasitaire (paludisme)
  • Intoxication morphinique
  • Intoxication benzodiazépine
  • Traumatisme

DEVANT UN TABLEAU DIGESTIF

  • Péritonite : perforation, ischémie mésentérique
  • Occlusion intestinale
  • Cholécystite, coliques hépatiques
  • Pancréatite
  • Hépatites

DEVANT DES TROUBLES DE L'APPAREIL URINAIRE

  • Coliques néphrétiques
  • Infection urinaire
  • Insuffisance rénale oligo-anurique (obstacle, rhabdomyolyse)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Scope (surveillance multiparamétrique)
  • Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% ou Glucosé à 5%
  • Oxygénothérapie : lunettes ou masque à haute concentration
  • Si détresse respiratoire : ventilation non invasive (VSAI [ventilation spontanée avec aide inspiratoire : débuter AI à 15 cmH2O environ] ± PEEP) ou intubation oro-trachéale et ventilation mécanique après induction à séquence rapide (en respectant les contre-indications notamment celles de la succinylcholine)
  • En intrahospitalier prévenir le réanimateur si présence de critères de gravité

Suivi du traitement

  • Si dégradation respiratoire pendant la VNI : réaliser une IOT
  • Si fièvre mal tolérée : paracétamol (1 g toutes les 6heures IV ou PO)
  • Si rhabdomyolyse :
    • réhydratation sérum physiologique 0,9%
    • si acidose (pH < 7,2) = Alcalinisation avec bicarbonates 1,4% voire dialyse

MEDICAMENTS

  • Le choix du traitement antibiotique repose sur l'épidémiologie microbienne générale et locale et sur le terrain du patient

Rationnel du choix des antibiotiques et de leurs associations

  • Macrolides : traitement de référence de la légionellose
  • Fluoroquinolones
  • Rifampicine : doit être utilisée en association

Stratégie thérapeutique

  • Le choix thérapeutique dépend de la sévérité de la maladie et du terrain (troubles hépatiques, digestifs, interférences médicamenteuses)
  • La durée du traitement est de 14 jours chez l'immunocompétent et jusqu'à 30 jours chez l'immunodéprimé ou dans les formes sévères
  • Gravité légère à modérée : macrolide ou fluoroquinolone (voie IV ou PO)
  • Gravité élevée et/ou immunodépression (voie IV) : association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes :
    • macrolides (érythromycine, spiramycine)  
    • fluoroquinolones
    • rifampicine
  • Modalités d'administration des antibiotiques :
    • érythromycine : flacon de 1 g à diluer dans 250 mL de NaCl 0,9% à passer sur 60 min
    • spiramycine : flacon de 1,5 MUI à diluer dans 100 mL de G 5% à passer sur 60 min
    • ciprofloxacine : solution prête à l'emploi de 200 mg/100 mL à passer sur 30 min ou 400 mg/200 mL à passer sur 60 min
    • ofloxacine : solution prête à l'emploi de 200 mg/40 mL à passer sur 30 min
    • lévofloxacine : solution prête à l'emploi de 250 mg/50 mL à passer sur 30 min ou 500 mg/100 mL à passer sur 60 min
    • rifampicine : flacon de 600 mg à diluer dans 250 mL de G 5% à passer sur 90 min
  • Posologies quotidiennes :
    • érythromycine :
      • IV : 1 g x 3 à 4/j
      • PO : 1 g x 3/j
    • clarithromycine : PO : 500 mg x 2/j
    • dirithromycine : PO : 500 mg en une prise
    • josamycine : PO : 1 g x 2/j
    • roxithromycine : PO : 150 mg x 2/j
    • spiramycine :
      • IV : 1,5 M UI x 3/j
      • PO : 6 à 9 M UI x (2 ou 3)/j
    • ciprofloxacine :
      • IV : 400 mg x (2 ou 3)/j
      • PO : (500 à 750) x 2/j
    • lévofloxacine :
      • IV ou PO : 500 mg à 1 g une fois/j
    • ofloxacine :
      • IV ou PO : 400 à 800 mg en 2 à 3 prises
    • rifampicine :
      • IV ou PO : 20 à 30 mg/kg en 2 prises

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience
  • PA, FC
  • Température
  • Diurèse
  • FR

PARACLINIQUE

  • ECG : à répéter si décompensation d'une cardiopathie
  • SpO2 : amélioration ou dégradation
  • Bandelette urinaire : mesure du pH urinaire (rhabdomyolyse)
  • Valeurs mesurées des différents paramètres ventilatoires si VNI (si besoin, augmenter ou diminuer l'aide inspiratoire)
  • Gaz du sang : à répéter pour modifier ou non les paramètres ventilatoires
  • Troponine : à répéter si dégradation d'une cardiopathie
  • Fonction rénale : à répéter si besoin
  • CPK : amélioration ou dégradation
  • Lactates : amélioration ou apparition de signes de choc
  • Radiographie de thorax : à renouveler si dégradation respiratoire

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION EN REANIMATION

  • 2 ou 3 critères mineurs présents ou 1 ou 2 critères majeurs présents

Critères mineurs

  • FR > 30/min à l'admission
  • PaO2/FiO2 < 250 mmHg
  • Pneumopathie bilatérale ou multilobaire
  • Etat de choc décompensé (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg)

Critères majeurs

  • Nécessité d'une ventilation assistée
  • Infiltrats croissants > 50% en 48 h après l'admission
  • Nécessité d'un support aminergique
  • Diurèse horaire < 20 mL/h ou diurèse des 4 h < 80 mL en l'absence d'autre explication ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse

CRITERES DE SORTIE

  • Reconnaître les patients à ne pas hospitaliser (score de Fine)

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Antibiothérapie per os : macrolides ou fluoroquinolones
  • Respect des contre-indications
  • Attention aux interactions médicamenteuses (macrolides)
  • Contrôle radiographie de thorax à 48 h de la prise des antibiotiques

RECOMMANDATION DE SORTIE

  • Prise de la température 2 fois/j
  • Si dégradation respiratoire : appeler le 15
  • Si troubles digestifs persistants : contacter le médecin traitant
  • Consultation chez le médecin traitant, 48-72 h après la prise des antibiotiques
  • Evaluation de la réponse au traitement après 48-72 h (apyrexie, absence de progression radiologique des infiltrats après avoir prescrit une radiographie pulmonaire à la sortie)

Mécanisme / description

  • L'alvéole pulmonaire est le foyer de l'infection où Legionella pneumophila va rencontrer 2 grands types cellulaires : des phagocytes (macrophages) et les cellules épithéliales (pneumocytes de type I et II)
  • D'autres cellules humaines comme les polynucléaires, les monocytes sanguins peuvent être infectés par des légionelles
  • Alors que les amibes sont des hôtes naturels des légionelles, contrairement à d'autres pathogènes pulmonaires (Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis), l'absence de transmission interhumaine ne fait pas de l'Homme un hôte naturel des légionelles
  • Selon certains auteurs, les légionelles étaient initialement non pathogènes et uniquement intra-amibiennes, mais au cours de l'évolution, par un éventuel phénomène de sélection, elles sont devenues capables d'infecter l'Homme
  • Ce caractère pathogène des légionelles vraisemblablement acquis au cours de leur multiplication intra-amibienne expliquerait le rôle des amibes dans l'émergence de souches de légionelles virulentes pour l'homme
  • Classiquement, la destruction des bactéries par les macrophages fait intervenir un mécanisme de fusion du phagosome et du lysosome
  • La multiplication intracellulaire des légionelles est liée, non pas à une inhibition de la fusion phagolysosomiale, mais à un retardement de cette fusion
  • Ce délai permet à la bactérie de se multiplier, de devenir acido-résistante et donc de résister secondairement au contenu lysosomial
  • A la fin du cycle de multiplication, la mort cellulaire fait intervenir un mécanisme d'apoptose et/ou de nécrose et permet la libération des légionelles dans le milieu environnant
  • Au cours de la prolifération intracellulaire, un « switch » phénotypique apparaît avec acquisition d'un phénotype dit virulent en fin de croissance permettant, comme c'est le cas pour d'autres bactéries à développement intracellulaire, la production après la lyse de la cellule hôte de légionelles plus aptes à envahir de nouvelles cellules (par exemple grâce à une augmentation de leur mobilité)
  • On comprend pourquoi la légionellose se traite soit par macrolides ou fluoroquinolones (diffusion intracellulaire de ces antibiotiques)

Bibliographie

  • Circulaire DHOS-DGS n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients en matière d'infection nosocomiale dans les établissements de santé
  • Circulaire DGS-DHOS n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé
  • Circulaire DGS-DHOS n° 2003/306 du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé
  • Circulaire interministérielle DGS/DPPR du 6 août 2004 relative à la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles dû aux tours aéro-réfrigérantes humides
  • Circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7A n° 377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d'hébergement pour personnes âgées
  • Circulaire DGS n° 2002/273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du Conseil Supérieur d'hygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles
  • Circulaire n° DGS/SD5C/SD7A/DESUS/ 2005/323 relative à la diffusion du guide d'investigation et d'aide à la gestion d'un ou plusieurs cas de légionellose. Le risque lié aux légionelles - Guide d'investigation et d'aide à la gestion, du 1er juillet 2005
  • Epidémiologie : http://www.invs.sante.fr/surveillance/legionellose/default.htm http://www.eurosurveillance.org
  • Legionella : http://www.microbes-edu.org/professionel/prof.html
  • Recommandations AFSSAPS : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/legion.pdf
  • BEH n° 30-31/2002 : numéro spécial consacré à la légionellose : http://www.invs.sante.fr/beh/
  • Swanson MS, Hammer BK. Legionella pneumophila pathogesesis : a fateful journey from amoebae to macrophages. Annu Rev Microbiol. 2000 ; 54 : 567 - 613
  • David R Murdoch. Diagnosis of Legionella infection, Clin Infect Dis, 2003 ; 36 (1) : 64 - 69
  • Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Mensa J, Torres A. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med, 1999 Aug ;160 (2) : 397 - 405
  • Ruiz M, Ewig S, Torres A, Arancibia F, Marco F, Mensa J, Sanchez M, Martinez JA. Severe community-acquired pneumonia. Risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med, 1999 Sep ;160 (3) : 923 - 9
  • Hausfater P, Garric S, Ayed SB, Rosenheim M, Bernard M, Riou B. Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department patients : a prospective study. Clin Infect Dis, 2002 Apr 1 ; 34 (7) : 895 - 901. Epub 2002 Feb 19
  • Boussekey N, Leroy O, Georges H, Devos P, d 'Escrivan T, Guery B. Diagnostic and prognostic values of admission procalcitonin levels in community-acquired pneumonia in an intensive care unit. Infection, 2005 Aug ; 33 (4) : 257 - 63
  • Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997 Jan 23 ; 336 (4) : 243 - 50
  • Fine MJ, Smith DN, Singer DE. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med. 1990 Dec ; 89 (6) : 713 - 21
  • Fine MJ, Orloff JJ, Arisumi D, Fang GD, Arena VC, Hanusa BH, Yu VL, Singer DE, Kapoor WN. Prognosis of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Am J Med, 1990 May ; 88 (5N) : 1N - 8N
  • Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 2002 Dec 19 ; 347 (25) : 2039 - 45. Review
  • Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med, 1998 Oct ; 158 (4) : 1102 - 8
  • Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross PA, Martinez F, Marrie TJ, Plouffe JF, Ramirez J, Sarosi GA, Torres A, Wilson R, Yu VL; American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001 Jun ; 163 (7) : 1730 - 54
  • Evans TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Organised jointly by the American Thoracic Society, the European Respiratory Society, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Société de Réanimation de Langue Française, and approved by the ATS Board of Directors, December 2000. Intensive Care Med, 2001 Jan ; 27 (1) : 166 - 78. Review
  • Révision de la IVe conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Med Mal Infect, 2000 ; 30 : 566 - 580

Auteur(s) : Julian MORO

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