Bienvenue Sur Medecine Pro


Céphalées - Migraine


Spécialité : neurologie / symptômes /

Points importants

  • 1 à 2% des motifs d'admission aux urgences
  • Femme > homme
  • Apparait le plus souvent chez le sujet jeune
  • Rapport de 1/10 entre le jeune et le sujet = 60 ans en terme de gravité
  • 80% des céphalées sont récentes (< 15 jours)
  • De causes variées, de la plus banale à la plus grave
  • Certaines céphalées secondaires peuvent engager le pronostic vital
  • L'intensité de la céphalée n'est pas forcément liée à la gravité de la situation
  • Devant une céphalée d'installation récente, penser d'abord à une céphalée secondaire
  • Chez un patient déjà céphalalgique, il est souvent difficile de reconnaître une céphalée nouvelle

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Interrogatoire : temps essentiel du diagnostic

  • Il va orienter le diagnostic et guider l'approche thérapeutique
  • Pas aussi simple que ça, il y a des pièges
  • Il doit être adapté à la situation :
    • complet et standardisé dans le cadre d'une consultation
    • rapide et simplifié dans le cadre de l'urgence
  • La céphalée est par essence subjective : elle peut être exprimée de façon très différente selon les sujets
  • Nécessité de mener un interrogatoire méthodique, systématique devant un céphalalgique

Caractériser la céphalée : 10 questions

  • 1. Depuis quand ?
  • 2. Début brutal ou non ? (la céphalée est définie comme brutale quand le patients est capable de préciser le début des céphalées par rapport à un événement particulier de la vie quotidienne)
  • 3. Par crises ou en continu ?
  • 4. Où avez-vous mal ? (localisation initiale et irradiation)
  • 5. Durée des crises ?
  • 6. Fréquence des crises ?
  • 7. Type de douleur : pulsatile, étau, broiement, brûlure, décharge électrique ?
  • 8. Légère, modérée, sévère, très sévère ?
  • 9. Facteurs déclenchants ?
  • 10. Facteurs calmants ou aggravants?

Plusieurs types de céphalées possibles chez un même patient

  • Exemple : migraine et céphalée de tension

Signes d'accompagnement

  • Nausées, vomissements
  • Gêne à la lumière, au bruit (photo, phonophobie)
  • Larmoiement, rhinorrhée

Signes d'alarme

  • Installation brutale d'une céphalée sévère
  • Aggravation progressive d'une céphalée permanente
  • Déclenchement de la céphalée par un effort physique, le coït, la toux
  • Présence de signes associés :
    • somnolence, obnubilation, pertes de mémoire
    • myalgies et arthralgies
    • altération de l'état général, amaigrissement
    • troubles visuels progressifs

CONTEXTE

Terrain

  • Age
  • Tendances addictives

Antécédents

  • Avez-vous déjà eu ce même type de mal de tête ? (âge de début des céphalées, si > 60 ans = pas migraine)
  • ATCD familiaux
  • ATCD personnels de douleurs chroniques
  • Autres pathologies : diabète, HTA, pathologie vasculaire, obésité
  • Co-morbidité psychiatrique : anxiété chronique, dépression, attaques de panique

Traitement

  • Traitement déjà pris et leurs effets (peuvent être la cause d'un auto-entretien)

Facteurs favorisants

  • Evénements de vie
  • Climat professionnel et familial

EXAMEN CLINIQUE

  • Comportement du patient en crise :
    • prostré ou agité
    • allongé ou debout
  • Palpation des globes oculaires, des sinus, des artères temporales, des muscles péri crâniens
  • Auscultation des artères cervicales
  • Examen neurologique :
    • conscience et nuque
    • paires crâniennes
    • rechercher un déficit neurologique (Claude Bernard Horner = ptôsis + myosis + énophtalmie = dissection carotide ; paralysie du III = 1er signe d'un anévrisme de la carotide terminale)
  • Examen général infectieux, cardio-vasculaire
  • Signes d'alarme :
    • fièvre
    • raideur de la nuque
    • troubles moteurs ou sensitifs focalisés
    • asymétrie des réflexes ostéo-tendineux, signe de Babinski
    • oedème papillaire
    • asymétrie pupillaire
    • artère temporale dure et douloureuse à la palpation

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Température

AU TOTAL 4 SITUATIONS DIFFERENTES

La céphalée est aiguë et nouvelle

  • Elle doit être à priori considérée comme secondaire
  • Si le sujet est un céphalalgique chronique, elle est différente de sa céphalée habituelle

La céphalée est récente, d'installation progressive

  • Elle est permanente, d'aggravation progressive
  • Isolée ou accompagnée de signes généraux ou neurologiques
  • Elle est presque toujours secondaire

La céphalée est chronique, évoluant par crises récurrentes

  • Elle évolue par crises ou par périodes douloureuses, entre intervalles libres
  • Il s'agit presque toujours de céphalées primaires (migraine ou CTE)

La céphalée est chronique quotidienne

  • CCQ : > 15 jours/mois, depuis plus de 3 mois
  • Co-morbidité anxio-dépressive et abus médicamenteux

CIMU

  • Tri 2 si troubles visuels, douleur intense, crise inhabituelle pour le patient aux ATCD de migraine, 1re crise
  • Tri 3 pour les autres

Signes paracliniques

CEPHALEES PRIMAIRES

Migraine

  • Toute migraine typique, à examen neurologique normal, aux caractéristiques inchangées, n'a pas d'indication à neuro-imagerie
  • Indications de l'imagerie :
    • céphalée d'apparition brutale
    • aura brusque ou prolongée ou toujours du même côté
    • aura hémiplégique
    • céphalée récente différente
    • anomalie à l'examen clinique

CEPHALEES SECONDAIRES

  • Devant toute céphalée récente inhabituelle (céphalée secondaire) on devra demander en urgence les examens suivants

Biologiques

  • VS et CRP
  • Hémostase
  • PL (après scanner)
  • HbCO

Imagerie

  • Scanner cérébral
  • IRM/ARM/écho-doppler/rarement artériographie

Diagnostic étiologique

CEPHALEE RECENTE ET INHABITUELLE = CEPHALEES SECONDAIRES

Début brutal : causes vasculaires

  • Hémorragie méningée :
    • très brutale, d'emblée maximale
    • caractère inhabituel et résistant aux antalgiques non morphiniques
    • syndrome d'irritation méningée = nausées, vomissements
    • PL si clinique évocatrice et TDM négatif ou douteux
    • PL : GR = visuel négatif/GR > 1000/mm3 = visible et significatif
    • xanthochromie = visuel négatif/délai 12 h/spectrophotomètre
    • autre imagerie neurovasculaire si TDM normal :
    • FDR :
      • tabac
      • HTA
      • OH
      • ATCD d'hémorragie méningée
      • polykystose rénale
      • drépanocytose
      • maladie du TC
    • TDM dans l'HM :
      • sensibilité diminue rapidement (5 à 10% /j) avec le temps (12 premières heures = 100%)
      • TDM normal à J7 = aucune valeur pour éliminer le diagnostic
      • à J3 = 74% (si normal = PL)
    • xanthochromie : pendant 2 semaines 100% positif si HM
    • pas d'évaluation pour faire une PL d'emblée
  • AVC
  • Dissection artérielle :
    • douleur unilatérale en général, homolatérale à la dissection
    • cervicalgie
    • doppler artériel cervical
    • TDM, IRM ou angioIRM (direct si signe de localisation)
    • traitement : repos, AC
  • Infarctus cérébral :
    • céphalées avant, pendant ou après
    • infarctus constitué
    • AIT
    • lacunes
    • absence de parallélisme anatomo-clinique
    • TDM : rien souvent les 3 premières heures
  • Thrombose veineuse cérébrale :
    • signes d'HTIC
    • déficit focal
    • grossesse, post-partum, tabac, pilule
    • TDM : anormal dans 80% des cas :
      • non spécifique : petits ventricules, sillons corticaux mal visibles
      • plus évocateur : infarctus veineux triangulaire à base corticale
      • après injection : signe du delta
    • IRM si besoin : examen de choix :
      • effet de masse
      • hématome intra parenchymateux entouré d'oedème
      • image directe de thrombus dans un sinus veineux
  • Anévrysme artériel :
    • hémicrânie
    • nausées, vomissements
    • paralysie du III
    • TDM et PL normaux
    • IRM
  • Vasoconstriction cérébrale réversible

Début progressif

  • Méningites et méningo-encéphalites
  • HTIC :
    • céphalées diffuses, continues, dès le matin
    • vomissements
    • ralentissement intellectuel
    • troubles visuels
  • Hypotension intracrânienne :
    • céphalées orthostatiques bilatérales
  • Horton
  • Sinusites bloquées frontales, ethmoïdales
  • Céphalées liées aux toxiques et médicaments (CO)
  • Céphalées associées à des infections générales
  • Céphalées associées à des troubles métaboliques
  • Céphalées secondaires à une HTA : toxique, médicamenteuse, phéochromocytome, maligne

CEPHALEES CHRONIQUES EVOLUANT PAR CRISES RECURRENTES = CEPHALEES PRIMAIRES

Migraine sans aura

  • Au moins 5 crises
  • Crises durant de 4 à 72 h (sans traitement)
  • Plurimensuelle
  • Céphalées ayant au moins 2 caractéristiques :
    • unilatéralité
    • pulsatile
    • caractère modéré ou sévère
    • aggravation par les activités physiques de routine.
  • Pendant les céphalées, présence d'au moins 1 des caractères suivants :
    • nausées et/ou vomissements
    • photophobie et phonophobie
  • L'examen clinique est normal entre les crises
  • Et : histoire, examen clinique et neurologique : pas d'élément pour un autre type de céphalées

Migraine avec aura

  • 4 types d'aura (visuelles, sensitives, aphasiques, motrices)
  • Au moins 2 crises
  • Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :
    • un ou plusieurs symptômes de l'aura totalement réversibles
    • développement du symptôme de l'aura sur plus de 4 min
    • durée de chaque symptôme = 60 min si plusieurs signes, la durée acceptée est augmentée en conséquence
  • Céphalée fait suite à l'aura après un intervalle libre = 60 min
  • L'examen clinique est normal entre les crises

Algie vasculaire de la face

  • Douleurs sévères unilatérales, orbitaires, supra-orbitaires et/ou temporales durant de 15 à 180 min sans traitement
  • Pluriquotidienne (1 à 8/jour)
  • Associée à un des caractères suivants survenant du côté de la douleur :
    • injection conjonctivale
    • larmoiement
    • congestion nasale
    • rhinorrhée
    • sudation du front ou de la face
    • myosis
    • ptôsis
    • oedème face

Céphalées de tension : diagnostic d'élimination

  • Durent 30 min à 7 jours
  • Périodicité < 15jours/mois

Autres céphalées primaires

  • Durée variable
  • Périodicité selon les circonstances (effort, toux, orgasme [lourdeur progressive, explosive, posturale], sommeil, céphalées par compression externe, au froid [externe, ingestion de glace])

EN FONCTION DES SIGNES ACCOMPAGNATEURS

Nausées, vomissements

  • Migraine... mais aussi syndrome méningé et HTIC

Photophobie, phonophobie

  • Migraine... mais aussi syndrome méningé, céphalée de tension et AVF

Allodynie

  • Migraine... mais aussi tout douloureux chronique

Phosphénes, flou visuel, scotome scintillant

  • Migraine avec aura... mais aussi AVF

Signes végétatifs (larmoiement, rhinorrhée...)

  • AVF et autres CTAs... mais aussi migraine et névralgie du V

Troubles cognitifs

  • Migraine... mais aussi HTIC

Traitement

  • Les céphalées secondaires nécessitent un traitement rapide

MIGRAINE

Crise simple chez un patient qui n'a pas pris de médicament avant

  • Patient mis dans une pièce sombre et calme
  • Aspégic® 1 g per os ou AINS per os
  • Associés à Primpéran ou Vogalène suppositoire si vomissements

Le patient a pris des médicaments avant de venir aux Urgences

  • Recours à un antimigraineux spécifique en privilégiant la voie intranasale ou SC. :
    • imigrane® spray nasal 20 mg
    • imiject®
  • En cas de contre indication (âge...) :
    • DHE par voie nasale ou Injectable
  • Associer Primpéran ou Vogalène suppositoires si vomissements

Si échec ou contre-indications aux antimigraineux spécifiques

  • Proparacétamol (Perfalgan®) 1 g en perfusion courte sur 20 min en l'absence d'automédication excessive
  • Kétoprofène (Profenid 100®) en perfusion
  • Néfopam (Acupan®) en perfusion
  • Associer Tranxène® 20 ou 50 mg selon l'état d'anxiété du patient
  • Primpéran® 10 mg dans la perfusion si nausées ou vomissements

Si échec et +/- abus d'antalgiques

  • Amitriptyline (Laroxyl®) 50 mg dans une perfusion à passer lentement en 2 h
  • Associé à clonazépam (Rivotril®) surtout s'il existe avec la migraine des céphalées de tension

Cas particuliers

  • Femme enceinte ou allaitant :
    • oxygène à 10 L/min pendant 30 min, si échec : Pro-Dafalgan®
  • Enfant :
    • outre les antalgiques simples, Imigrane® spray nasal 10 mg, prévoir au plus vite relaxation

Surveillance

CLINIQUE

  • PA, FC, conscience, intensité douloureuse/h
  • T°/4 h

Devenir / orientation

QUAND REFERER UNE CEPHALEE AU SPECIALISTE ?

  • Céphalée atypique n'entrant dans aucun grand cadre diagnostique
  • Suspicion d'une céphalée secondaire
  • Nécessité d'un bilan spécialisé ORL, ophtalmo ou stomatologique
  • Echec de 2 traitements de crise chez un migraineux
  • Echec de 2 traitements de fond chez un migraineux
  • Céphalée associée à un abus médicamenteux
  • Demande du patient qui exprime une insuffisance de prise en charge

CRITERES D'ADMISSION

  • Hospitalisation pour poursuivre le traitement si état de mal migraineux

CRITERES DE SORTIE

  • Amendement de la douleur
  • Examens normaux, après une prévention du syndrome post-PL de quelques heures en cas de PL

ORDONNANCE DE SORTIE POUR LE MIGRAINEUX

  • Aspégic 1000 mg : 1 sachet, si douleur, maximum 3 sachets/j au milieu des repas 5 jours, en l'absence d'ulcère de l'estomac
  • Primpéran 10 mg : 1 cp trois fois/j si nausée ou vomissement

RECOMMANDATIONS DE SORTIE POUR LE MIGRAINEUX

A court terme

  • Apprendre au patient à traiter une récurrence ou une récidive avec un traitement d'urgence
  • Prévention du syndrome post-PL

A long terme

  • Adresser le patient à son généraliste ou à un neurologue pour optimiser son traitement de fond
  • Expliquer qu'il s'agit d'une maladie bénigne ne nécessitant pas d'examens complémentaires
  • Expliquer qu'il ne sera pas nécessaire de revenir aux urgences sauf :
    • crise de migraine bien traitée et ne cédant pas aux traitements habituels
    • apparition de manifestations neurologiques anormales
    • reprise des céphalées sur un mode inhabituel

Mécanisme / description

DEUX THEORIES CLASSIQUES CONCERNANT LA MIGRAINE

La théorie vasculaire

  • Elle associe la migraine à une dysrégulation vasculaire
  • L'aura résulte d'une ischémie transitoire, induite par une vasoconstriction et la céphalée témoigne d'une vasodilatation « rebond» des vaisseaux intra et extra - cérébraux qui active les nocicepteurs vasculaires
  • Les effets vasoconstricteurs de l'ergotamine et des triptans sont compatibles avec cette hypothèse, mais ces produits ont aussi de puissants effets inhibiteurs sur la transmission dans le système trigémino-vasculaire

Le dysfonctionnement neuronal

  • Inversement, selon cette théorie, c'est un dysfonctionnement neuronal qui est responsable de la migraine et les évènements vasculaires ne sont que secondaires
  • La neuro-imagerie fonctionnelle a en effet montré une diminution modérée du débit sanguin cérébral n'atteignant pas le seuil ischémique - dans le cortex occipital controlatéral pendant des auras visuelles unilatérales et spontanées, suivie bien après le début de la céphalée d'une vasodilatation
  • Néanmoins, comme la précédente, la théorie neuronale ne permet pas d'expliquer toute la clinique de la migraine
  • NB : Il est très probable que les crises migraineuses relèvent à la fois d'évènements vasculaires et d'évènements neuronaux dont les responsabilités relatives varient d'un patient à l'autre

Algorithme

  • Algorithme céphalées

_692 Algorithme Algorithme : céphalées

Auteur(s) : Dominique VALADE

× Home
  • Méningite aiguë bactérienne de l'adulte
  • Syndrome méningé fébrile
  • Céphalées - Migraine
  • Paralysie faciale périphérique de l'adulte
  • Hypertension intracrânienne
  • Etat de mal épileptique
  • Accident vasculaire cérébral
  • Hémorragie intracérébrale
  • Algie vasculaire de la face
  • Syndrome de Guillain Barré
  • Coma myxoedémateux
  • Agitation de l'adulte
  • Agitation de l'enfant
  • Polyradiculonévrite aiguë
  • Infarctus cérébral
  • Convulsions de l'adulte
  • Coma chez l'enfant
  • Convulsions de l'enfant
  • Paralysie faciale de l'enfant
  • Méningites de l'enfant
  • Céphalées de l'enfant
  • Vertiges de l'enfant
  • Dissection : artère vertébrale
  • Compression médullaire
  • Syndrome de la queue de cheval
  • Dissection : carotide
  • Perte de connaissance brève de l'enfant de plus de 2 ans
  • Coma chez l'adulte
  • × accueil
  • accueil
  • cardiologie
  • dermatologie
  • endocrinologie
  • gastro-enterologie
  • génito-urinaire
  • gynécologie
  • hematologie
  • infectieux
  • metabolisme
  • neurologie
  • ophtalmologie
  • orl
  • pathologies circonstancielles
  • pediatrie
  • pneumologie
  • psychiatrie
  • rhumatologie
  • stomatologie
  • symptomes
  • système immunitaire
  • toxicologie
  • traumatologie
  • vasculaire
  • A propos de l'auteur
  • page facebook
  • Fermer