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Hémorragies génitales de la femme


Spécialité : gynecologie /

Points importants

  • Premier motif de consultation gynécologique
  • Règles normales : cycle de 21 à 35 jours, durée de 2 à 6 jours
  • Les hémorragies génitales comprennent les métrorragies (venant de l'endocol en dehors des règles), les ménorragies (règles de plus de 7 jours) et les hémorragies d'origine vulvaire, génitale ou cervicale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Retentissement hémodynamique
  • Signes associés : fièvre, douleurs pelviennes

Spécifiques

  • Signes sympathiques de grossesse
  • Dernières règles

CONTEXTE

Traitement usuel

  • Antiplaquettaires, anticoagulants, contraception...

Antécédents

  • Episodes antérieurs

Circonstances de survenue

  • Ancienneté des troubles
  • Dernières règles normales

EXAMEN CLINIQUE

Retentissement général

  • Hémodynamique, pâleur

Palpation abdominale

  • Douleur
  • Défense
  • Masse abdomino-pelvienne

Eliminer un saignement digestif

Rechercher une lésion vulvaire érosive ou ulcérée

Toucher vaginal

  • Taille et sensibilité de l'utérus
  • Douleur et masse dans les culs-de-sac (latéraux, vésico-utérin, Douglas)

Spéculum

  • Origine endocervicale, cervicale ou vaginale du saignement
  • Tumeur du col ou du vagin
  • Abondance
  • Type et caractère actif ou non du saignement

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire

CIMU

  • Tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Bêta-HCG systématique (sauf grossesse connue)
  • Frottis cervico-vaginal si lésion cervicale
  • Bilan pré-opératoire éventuel

IMAGERIE

  • Echographie endovaginale (ou sus-pubienne vessie pleine si la voie vaginale n'est pas possible) : examen-clef du diagnostic positif et étiologique

Diagnostic étiologique

Hémorragie vulvaire

  • Lichen scléro-atrophique : blanchâtre, parfois érosion, traitement dermocorticoïde local
  • Dysplasie, cancer vulvaire : traitement chirurgical

Hémorragie vaginale

  • Plaie vaginale post-coïtale (culs-de-sac)
  • Ulcération virale (herpès)
  • Lésion vaginale précancéreuse ou maligne

Hémorragie cervicale

  • Polype accouché par le col
  • Ectropion : col rouge, fragile, saignant au moindre contact
  • Lésion cervicale précancéreuse ou maligne

Lésions intracavitaires utérines

  • Polype
  • Fibrome
  • Hyperplasie de l'endomètre
  • Cancer de l'endomètre

Lésions de la paroi utérine

  • Fibrome
  • Adénomyose (correspond à la prolifération de l'endomètre dans la couche la plus interne du myomètre. C'est une pathologie fréquente qui affecte principalement les femmes > 40 ans avec des ménométrorragies souvent résistantes aux progestatifs et des dysménorrhées. Utérus globuleux, sensible à la mobilisation. Le diagnostic est échographique avec un myomètre échogène avec une zone de jonction entre l'endomètre et le myomètre souvent imprécise et une asymétrie d'épaisseur des parois utérines)

Lésions des trompes ou des ovaires

  • Salpingite, cancer, kyste...

Hémorragie du 1er trimestre de la grossesse

Métrorragies du 3e trimestre

  • Hématome rétroplacentaire (50% de mort foetale in utero)
  • Placenta praevia
  • Hémorragie de Benkiser (exceptionnelle par rupture d'un vaisseau praevia situé dans l'aire de dilatation cervicale. Survient le plus souvent lors de la rupture des membranes. Les conséquences en sont une anémie foetale aiguë et le plus souvent une mort foetale in utero)

Méno-métrorragie fonctionnelle

  • Diagnostic d'élimination
  • Primitive, ou secondaire à un traitement hormonal
  • Le plus souvent liée à un déficit en progestérone
  • Parfois secondaire à une atrophie muqueuse en cas de contraception par microprogestatifs (Cerazette®, Microval®, Implanon®)

Diagnostic différentiel

  • Saignement digestif
  • Hémorragies du 3e trimestre :
    • hématome rétroplacentaire
    • anomalies d'insertion du placenta
    • hémorragie de Benkiser

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Traitement symptomatique
  • Traitement antalgique en fonction de l'intensité douloureuse
  • Traitement étiologique :
    • grossesse arrêtée, fausse couche spontanée :
      • traitement médical par misoprostol (Cytotec®) 2 matin et soir pendant 72 h si taille du sac gestationnel < 3 cm puis contrôle échographique (risque d'échec de 30%)
      • si taille du sac gestationnel > 3 cm, prévoir aspiration curetage
      • si métrorragies abondantes, aspiration curetage en urgence
      • décollement du pôle inférieur de l'oeuf : repos, arrêt travail, phloroglucinol (Spasfon®)
    • méno-métrorragie d'origine fonctionnelle :
      • primaire : exemple de traitement par acétate de nomégestrol (Lutényl®) 1 cp/j pendant 20 jours
      • secondaire : traitement par acide tranexamique (Exacyl®) 1 g 3 fois/j pendant 5 jours

Suivi du traitement

  • Par le gynécologue
  • Fibrome intracavitaire :
    • traitement hystéroscopique
  • Hyperplasie de l'endomètre :
    • traitement hystéroscopique avec endométrectomie, thermocoagulation
    • le curetage utérin à visée thérapeutique n'a plus d'indication car il expose à un risque de récidive des troubles de 50% dans l'année qui suit le geste opératoire
  • Cancer de l'endomètre :
    • traitement chirurgical consistant à réaliser une hystérectomie avec annexectomie bilatérale et curages pelviens iliaques externes sous-veineux par coelioscopique ou par laparotomie
  • Fibrome :
    • traitement progestatif (ex. : Lutényl® 1 cp/j du 5e au 25e jour du cycle ou en continu)
    • si échec, traitement chirurgical soit en réalisant une myomectomie (coelioscopie ou laparotomie) ou une hystérectomie
    • dans certains cas, une embolisation peut être discutée
  • Adénomyose :
    • traitement par endométrectomie ou thermocoagulation (destruction de l'endomètre par thermocoagulation mais risque de d'échec d'environ 30%)
    • si échec, discuter hystérectomie

Surveillance

CLINIQUE

  • Persistance du saignement

PARACLINIQUE

  • Hémoglobine capillaire

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Orientation vers une consultation spécialisée dans un délai fonction de l'étiologie suspectée et du retentissement des symptômes
  • Décision d'hospitalisation éventuelle prise par le gynécologue

CRITERES DE SORTIE

  • Grossesse arrêtée, fausse couche spontanée

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Lichen scléro-atrophique : traitement dermocorticoïde local

Auteur(s) : Gil DUBERNARD, Olivier TARIEL, Gilles BAGOU

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