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Varicelle


Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

  • Bénin et fréquent chez l'enfant (90% d'immunisation après 15 ans)
  • Rarement grave (2% des cas) mais peut être mortelle (25% de décès) chez l'adulte non immunisé, l'immunodéprimé, la femme enceinte et le nouveau-né
  • Principales complications : pneumopathie et encéphalopathie
  • VZV : Varicelle Zona Virus appartient à la famille des herpes virus
  • La vaccination entraine une diminution de l'incidence de la varicelle en France

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre

Cutanée

  • Erythème généralisé

CONTEXTE

Terrain

  • Incidence maximale 1 à 6 ans, 90% des sujets sont séropositifs à 15 ans
  • Rare avant 6 mois en raison de la protection des anticorps maternels

Facteurs de risque de gravité

  • Grossesse
  • Infection périnatale si mère séronégative
  • Immunodépression (néoplasie, corticothérapie, immunosuppresseurs, VIH...)
  • Adulte

Circonstances de survenue

  • Endémique, notion de contage

Contagiosité : débute 2 à 3 jours avant l'éruption cutanée jusqu'au stade de croutes (incubation 12 à 21 jours)

EXAMEN CLINIQUE

Général

  • Fièvre modérée à élevée
  • Le plus fréquemment 4 jours mais peut persister si complication ou immunodépression

Cutané

  • Exanthème : Macules érythémateuses rondes, prurigineuses se couvrant d'une vésicule translucide (en gouttes de rosée) entourée d'un fin liseré rosé après quelques heures
  • En 24 à 48 heures la vésicule se dessèche puis se plisse en son centre. Une croute brunâtre apparaît vers le 4e jour et tombe vers le 10e
  • Coexistence d'éléments d'âges différents, 2 ou 3 poussées en 5 à 10 jours
  • Débute au cuir chevelu, à la face, au tronc, puis généralisation avec atteinte palmo-plantaire et des organes génitaux externes
  • Un énanthème discret est possible (vésicules buccales, conjonctivales et génitales)
  • Guérison spontanée en une quinzaine de jours

Micro-adénopathies cervicales

COMPLICATIONS

Surinfection cutanée : impétiginisation

  • Staphylocoque doré (épidermolyse) et streptocoque pyogène (fasciite nécrosante)
  • Fréquente, en particulier chez l'enfant, lié au grattage et à l'absence de soins locaux
  • Forme grave chez l'immunodéprimé

Pneumopathie varicelleuse

  • Complication la plus fréquente, responsable de 25% des décès dus au VZV (chiffres non retrouvés)
  • Facteur de risque = tabagisme
  • Débute dans les 3 jours après les signes cutanés
  • Toux sèche, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, fièvre à 39-40°C
  • Râles crépitants bilatéraux
  • Gravité variable : d'une forme asymptomatique (découverte radiologique) à une détresse respiratoire sur oedème pulmonaire lésionnel souvent mortel

Complications viscérales

  • Exceptionnelles et de gravité variable
  • Hépatite biologique avec cytolyse, cliniquement asymptomatique
  • Thombopénie aiguë virale précoce ou auto-immune tardive
  • Thrombose vasculaire : purpura fulminans lors de CIVD, thromboses artérielles dans des territoires divers plusieurs semaines après la primoinfection varicelleuse

VZV oculaire

  • Conjonctivite folliculaire, phlycténulaire, kérato-conjonctivite phlycténulaire, hypoesthésie de cornée
  • Rétinite à VZV chez le patient VIH : nécrose rétinienne aiguë (ARN syndrome), nécrose rétinienne externe rapidement progressive (PORN syndrome)

Manifestation neurologique à VZV

  • Elles apparaissent entre le 2e et le 5e jour
  • Cérébellite avec ataxie cérébelleuse qui peut précéder l'éruption, céphalées, troubles digestifs, raideur méningée. LCR normale ou discrète lymphocytose. Elles guérissent spontanément en 15 jours
  • Syndrome de Reye :
    • exceptionnel
    • favorisé par la prise d'aspirine
    • encéphalite grave + stéatose polyviscérale
  • Convulsion
  • Rarement :
    • méningo-encéphalite : plus fréquente chez l'adulte, avec trouble de la conscience, convulsion et syndrome méningé. LCR pléiocytose à prédominance lymphocytaire et hyperprotéinorachie. Evolution généralement rapidement favorable mais 2 à 18% de mortalité, la fréquence des séquelles est mal connue
    • polyradiculonévrite, myélite

Femme enceinte, varicelle congénitale

  • Le risque de primo-infection est faible (7/10 000 grossesses)
  • Si la mère est atteinte :
    • avant 20 semaines d'aménorrhées : risque de contamination foetale 8%, fausse couche spontanée 3%, varicelle congénitale 2% (RCIU, microcéphalie, atrophie corticale, microphtalmie...), mort in utero 0,8%, accouchement prématuré 12%
    • juste avant le terme, risque de varicelle néonatale (25-50%). Elle se traduit par une éruption cutanéo-muqueuse généralisée avec lésion ulcéro-hémorragique, atteinte viscérale et/ou pulmonaire : mortalité élevée
    • varicelle maternelle avant 33 SA peut entrainer un zona pendant la 1re année de vie
    • en cas de zona maternel pas de risque de contamination foetale

Cicatrice : si lésion de grattage

Chez le VIH + : la varicelle chronique du sidéen

  • Lésions nodulaires hyperkératosiques ou ulcérées
  • Souvent lié à une résistance à l'aciclovir après un traitement prolongé

Chez l'immunodéprimé : varicelle grave hémorragique

  • Forme maligne infectieuse sévère avec localisation multiviscérale et AEG
  • Facteur de risque greffe allogénique, corticothérapie
  • Risque plus faible chez les transplantés
  • Eruption cutanée hémorragique, nécrotique, profuse, touchant les muqueuses
  • Risque important de décès par défaillance multiviscérale

CIMU

  • Tri 5 chez l'enfant et l'adulte non compliqué
  • Tri 4 chez l'enfant surinfecté
  • Tri 3 dans les autres cas

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Aucun si pas de complication. Si bilan réalisé : leuconeutropénie modérée avec lymphocytose et une cytolyse hépatique sont possibles
  • En cas de suspicion de complication :
    • bilan hépatique (cytolyse)
    • NFS (hyperleucocytose)
    • CRP (syndrome inflammatoire)
    • PL si tableau clinique neurologique
    • gaz du sang : hypoxie et hypocapnie (si pneumopathie)

IMAGERIE

  • Radiographie du thorax chez l'adulte et l'enfant si persistance de la fièvre, toux ou détresse respiratoire :
    • pneumopathie interstitielle diffuse +/- adénopathies hilaires et épanchement pleural
  • Echographie chez la femme enceinte

Diagnostic étiologique

Primo infection au virus VZV (varicelle Zona Virus) de la famille des herpesviridae

  • Incubation 14 à 21 jours
  • Invasion : 24 heures : rash fébrile
  • Diagnostic virologique peu ou pas d'intérêt en pratique sauf patients à haut risque :
    • cytodiagnostic de Tzanck : résultats en quelques heures, non spécifique, sensibilité dépendante du prélèvement
    • immunofluorescence directe : résultats en quelques heures, nécessite un laboratoire spécialisé
    • culture cellulaire difficile en raison d'une croissance lente (3 semaines)
    • PCR sur LCR et sur des prélèvements cutanéo-muqueux
    • biopsie cutanée : pas d'indication aux urgences
    • sérologie (diagnostic rétrospectif) pas d'indication en pratique

Diagnostic différentiel

Zona, herpès, les vésicules de la gale ou de l'eczéma

  • Prurigo vésiculo-bulleux et en cas de surinfection avec un impétigo primitif
  • Chez l'enfant : prurigo strophulus (réaction à des piqures d'insectes)
  • Chez l'immunodéprimé : herpès ou zona généralisé
  • La variole (dernier cas connu en 1977)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Isolement

Suivi du traitement

  • Voir ci-dessous

MEDICAMENTS

Chez l'enfant sain

  • Paracétamol sirop une dose poids/6 heures ou 15 mg/kg/6 heures
  • Triclocarban savon (Septivon®) douche une fois par jour sauf le visage, bien rincer
  • Chlorhexidine digluconate solution (Diaseptil®) deux applications/j sur les lésions de la tête, une fois/j sur le reste du corps
  • Dexchlorphéniramine (polaramine) courte durée :
    • sirop :
      • nourrisson ½ cuillère mesure (2,5 mL) 2 à 3 fois/j
      • 30 mois à 10 ans 1 cuillère mesure (5 mL) 2 à 3 fois/j
      • 10 à 15 ans 2 cuillères mesure (10 mL) 2 à 3 fois/j
    • comprimé à 2 mg :
      • enfant de 6 à 12 ans ½ cp 2 à 3 fois/j
      • adulte 1 cp 2 à 3 fois/j
  • Dans les formes graves de l'enfant de moins de 1 an, aciclovir (Zovirax®) IV 10-20 mg/kg/8h (indication hors AMM)

Si surinfection cutanée

  • Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) : 80 mg/kg /j 7 jours
  • Ou Pristinamycine (Pyostacine®) adulte 1 g 2 à 3 fois/j, enfant 50 mg/kg en 2 à 3 prises
  • Ou si allergie macrolide : érythromycine (Erythrocine®) adulte 2 à 3 g/j, enfant 30 à 50 mg/kg/j

Chez l'adulte sain non immunisé non compliqué

  • Paracétamol 1g/6h
  • Vaccination recommandée dans les 3 jours suivant le contage par Varilrix®
  • Même traitement que chez l'enfant pour les lésions cutanées et antihistaminique

Chez le VIH + et chez l'immunodéprimé

  • Aciclovir (Zovirax®) IV 10 mg/kg/8h chez l'adulte, 500 mg/m² de surface corporelle chez l'enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM) [SC : (4P+7) / (P+90)] :
    • si résistance à l'aciclovir, traitement de seconde ligne foscavir (Foscarnet®) IV 60 mg/kg/8h pendant 7 à 14 jours
  • Hydratation au minimum 1,5 L/24h
  • Vaccin contre indiqué

VZV oculaire

  • Dans le PORN syndrome et l'ARN syndrome aciclovir (Zovirax®) IV 10 mg/kg/8h chez l'adulte, 500 mg/m² de SC chez l'enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM). Généralement pas de guérison de l'oeil atteint mais prévention des atteintes controlatérales dans l'ARN syndrome et les atteintes encéphaliques dans le PORN syndrome
  • Avis d'un ophtalmologue

Pneumopathie varicelleuse

  • Aciclovir (Zovirax®) IV 10 mg/kg/8h chez l'adulte, 500 mg/m² de SC chez l'enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM) :
    • si résistance à l'aciclovir, traitement de seconde ligne Foscavir (Foscarnet®) IV 60 mg/kg/8h pendant 7 à 14 jours
  • Hydratation au minimum 1,5L/24h
  • Oxygénothérapie
  • Ventilation mécanique si détresse respiratoire

Manifestation neurologique à VZV

  • Aciclovir (Zovirax®) IV 10 mg/kg/8h chez l'adulte, 500 mg/m² de SC chez l'enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM) :
    • si résistance à l'aciclovir, traitement de seconde ligne foscavir (Foscarnet®) IV 60 mg/kg/8h pendant 7 à 14 jours

Femme enceinte

  • Contage avant 20 semaines d'aménorrhées :
    • patiente immunisée : aucun risque pour le foetus
    • patiente non immunisée : aciclovir (Zovirax®) 5 x 800 mg per os pendant 8 jours, à démarrer à J7 du contage (efficacité non démontrée). Discussion en milieu spécialisé d'un traitement par immunoglobulines spécifiques dans les 72 heurs suivant le contage
  • Varicelle déclarée avant 20 semaines d'aménorrhées :
    • prise en charge maternelle aciclovir (Zovirax®) 5 x 800 mg per os/j, durée à voir avec des obstétriciens. Objectifs : diminuer le risque de varicelle congénitale et le risque de complication maternelle. Efficacité non démontrée
    • prise en charge foetale en milieu spécialisé
  • Varicelle maternelle proche du terme :
    • J - 21 à J - 5 :
      • traitement par aciclovir (Zovirax®) 15 mg/kg/8 h IV pendant 8 à 10 jours
    • J - 5 à J + 2 :
      • tocolyse pour donner 5 jours à la mère pour produire des anticorps
      • traitement par aciclovir (Zovirax®) 15 mg/kg/8 heures IV pendant 8 jours
      • aciclovir (Zovirax®) chez l'enfant dès la naissance 20 mg/kg/8 heures IV pendant 8 à 10 jours (indication hors AMM)
    • vaccin contre indiqué

Surveillance

CLINIQUE

  • Guérison en 10 à 15 jours

PARACLINIQUE

  • Chez l'enfant : aucune chez le nourrisson et l'enfant sans antécédent
  • Dans la surinfection cutanée : NFS, CRP
  • Chez l'adulte sain non immunisé non compliqué : aucune
  • Chez le VIH + et chez l'immunodéprimé: en milieu spécialisé
  • VZV oculaire : en milieu ophtalmologique
  • Pneumopathie varicelleuse : radiographie de thorax, NFS, ionogramme sanguin, CRP
  • Manifestation neurologique à VZV : en milieu spécialisé
  • Femme enceinte : en milieu spécialisé
  • Nouveau-né : en milieu spécialisé

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Si hospitalisation : isolement
  • Complications : neurologiques, respiratoires ou ophtalmiques
  • Systématiquement chez la femme enceinte en fin de grossesse et chez l'immunodéprimé
  • Nouveau-né

CRITERES DE SORTIE

  • Enfant ou adulte non compliqué

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Voir le traitement selon le type de patient et les complications

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Ne pas appliquer de talc ni de topique antibiotique, anesthésique, antiprurigineux ou antiviraux
  • Contre-indication aux anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens : risque rare de syndrome de Reye
  • Couper les ongles courts
  • Pas d'éviction scolaire obligatoire, ni de limitation des activités depuis 2007
  • Faire boire

Bibliographie

  • Conférence de consensus SPILF 1998 Méd Mal Infect. 1998 ; 28 :1-8
  • Abrégés connaissances et pratiques dermatologie - collège des enseignants en dermatologie de France - Masson
  • Urgences médico-chirurgicales de l'adulte - Carli, Riou, Télion - édition Arnette Blackwell
  • Pilly 21e édition - Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales - Editions médicales

Auteur(s) : Nicolas SEGAL

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