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Goutte


Spécialité : rhumatologie /

Points importants

  • La goutte est l'expression ostéoarticulaire d'une hyperuricémie
  • Elle affecte une ou plusieurs articulations
  • La crise cède spontanément et sans séquelle en 5 à 10 jours, mais une arthropathie goutteuse est possible au long cours
  • La rapidité de la guérison après la prise de colchicine est un test diagnostic

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre possible
  • Parfois frissons
  • La crise est parfois précédée d'anorexie et nausées

Spécifiques

  • Début classiquement brutal, parfois insidieux
  • Touche une ou plusieurs articulations
  • Les articulations atteintes dans l'ordre de fréquence :
    • gros orteil (articulation métatarso-phalangienne)
    • cheville
    • genou
    • petites articulations des pieds et des mains
    • poignet
    • coude

CONTEXTE

Terrain

  • Homme de 30 à 60 ans
  • Noirs > Blancs
  • Femmes après la ménopause
  • Homme < 30 ans : déficit enzymatique

Traitement usuel

  • Diurétiques :
    • furosémide
    • diurétiques thiazidiques
    • acitazolamide (Diamox®)
  • Ciclosporine
  • Ethambutol
  • Pyrazinamide
  • Salicylés à faibles doses

Antécédents

  • DNID
  • HTA
  • Hyperlipidémie
  • Transplantation d'organe
  • Hyperuricémie
  • Néphropathie uratique familiale (association hyperuricémie, goutte précoce, HTA, Insuffisance rénale)

Facteurs de risques

  • Obésité
  • HTA
  • Hypertriglycéridémie
  • Alimentation riche en purines
  • Alcool

Circonstances de survenue

  • Elévation brusque de l'uricémie :
    • excès alimentaire
    • alcool
    • diurétique
  • Chute de l'uricémie : mise en route d'un traitement par allopurinol ou uricosurique
  • Traumatisme
  • Exercice physique inhabituel
  • Intervention chirurgicale
  • Maladie de système sévère

EXAMEN CLINIQUE

  • Articulation rouge, très tuméfiée
  • Chaude
  • Peau en regard luisante
  • Pour les formes chroniques :
    • présence de Tophus (dépôt d'urate de sodium dans les tissus qui donne un aspect de tuméfactions blanchâtres sous cutanées)
    • arthropathie uratique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire : recherche de complication

CIMU

  • Tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Ponction de liquide articulaire si articulation ponctionnable, doute diagnostic (arthrite septique) : liquide inflammatoire
    • cellularité : > 2 000 mm³ (souvent > 30 000 /mm³) à prédominance PNN
    • présence de microcristaux
    • absence de germe à la culture
  • NFS (Hyperleucocytose modérée)
  • Ionogramme sanguin (vérifier la fonction rénale)
  • Recherche de troubles métaboliques :
    • hyperglycémie
    • hypertriglycéridémie
  • Uricémie (peu d'intérêt en aigu) :
    • peut être normale (357 à 420 µmol/L)
    • ou augmentée (> 420 µmol/L)

IMAGERIE

Radio Standard

  • Peut être normale
  • Images lacunaires à l'emporte pièce associées aux tuméfactions des parties molles

Diagnostic différentiel

  • Arthrite septique
  • Chondrocalcinose
  • Arthrites réactionnelles
  • Rhumatisme psoriasique
  • Maladie de Behçet
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Rhumatisme psoriasique

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Repos et immobilisation de l'articulation
  • Antalgiques fonction de l'intensité douloureuse
  • Glaçage articulaire
  • AINS à forte dose (en dehors des contre-indications)
  • Colchicine : 1 mg toutes les 4 heures le premier jour sans dépasser 3 mg/j puis diminution progressive (attention, en cas d'insuffisance rénale diminuer de moitié)

MEDICAMENTS

  • Colchicine
  • AINS
  • Inhibiteurs de l'uricosynthèse (traitement de fond à débuter après la 2e ou 3e crise) : allopurinol : 200 à 400 mg/j

Surveillance

  • Essentiellement clinique (régression des signes cliniques)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • En service de médecine en cas de doute diagnostique, retour à domicile impossible du fait des douleurs ou de l'impotence fonctionnelle (rare)

CRITERES DE SORTIE

  • Dans la plupart des situations, retour à domicile avec traitement adapté

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Colchimax® :
    • 1 cp x3/j J1
    • 1 cp x2/j J2-J3
    • 1 cp/j J4 et les suivants

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Repos et immobilisation de l'articulation
  • Glaçage articulaire
  • Régime alimentaire faible en calorie, boissons alcoolisées et en purines

Mécanisme / description

  • La goutte est due à un excès d'acide urique dans le sang
  • La concentration de l'acide urique dépend de l'équilibre entre :
    • la synthèse et l'ingestion des purines (contrôlé par un réseau de voie enzymatique)
    • l'élimination de l'acide urique par le rein et l'intestin
  • L'Hyperuricémie résulte de 2 phénomènes :
    • diminution de l'excrétion de l'acide urique
    • augmentation de la production d'acide urique
  • 75% des goutteux ont un défaut génétique d'excrétion d'urate
  • Facteurs prédisposant à l'hyperuricémie et à la goutte
    • baisse de l'excrétion rénale de l'acide urique
    • insuffisance rénale
    • médicaments :
      • diurétiques
      • pyrazinamide
      • aspirine
    • intoxication par le plomb
    • hyperparathyroïdie
    • myxoedème
    • acidose lactique :
      • alcool
      • exercice
      • famine - jeun
      • vomissements
    • augmentation de la production d'acide urique
    • augmentation du renouvellement des purines :
      • maladies myéloprolifératives
      • maladies lymphoprolifératives
      • psoriasis sévère
    • augmentation de la synthèse de novo des purines :
      • déficit en hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase
      • hyperactivité de la phosphoribosyl pyrophosphate synthétase
      • déficit en glucose-6-phosphatase
      • idiopathique

Bibliographie

  • F Lioté. Goutte. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0610,1999, 5p
  • JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
  • Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
  • H. Wolff, P.A Guerne, H. Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
  • DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique
     

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER

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