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Hypocalcémie


Spécialité : metabolisme /

Points importants

  • La régulation calcique est importante pour le fonctionnement cellulaire, la transmission neuronale, la stabilité membranaire, la structure osseuse, la coagulation sanguine et les échanges intracellulaires
  • Manifestations exclusivement neuromusculaires : anomalies sensitivomotrices, électromyographiques et électriques ECG
  • Fréquente chez le sujet âgé (hypovitaminose D chronique)
  • Peut être témoin de maladie grave (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse)
  • Diagnostic biologique : calcémie ionisée (correction à partir du taux de protides et/ou d'albumine)
  • Risque immédiat cardio-vasculaire : trouble du rythme et mort subite

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

  • Troubles neurologiques :
    • dysesthésies
    • spasmes, fasciculations, crampes musculaires
    • signe de Trousseau
    • tétanie
    • crise convulsive
  • Trouble psychiatriques :
    • anxiété, dépression
    • syndrome confusionnel, syndrome démentiel
  • Troubles cardiovasculaires :
    • palpitations
    • syncope - troubles du rythme
    • HoTA - collapsus
    • insuffisance cardiaque
    • douleur angineuse
    • mort subite

CONTEXTE

Terrain

  • Sexe ratio = 1
  • Tout âge

Traitement usuel

  • Long cours :
    • bisphosphonates
    • digitaliques
    • antiépileptiques
  • Récent :
    • chélateurs du Ca++
    • injection de produit de contraste
    • oestrogènes
    • diurétiques de l'anse
    • antibiotiques néphrotoxiques (aminosides)
    • amphotéricine B

Antécédents

  • Troubles anxieux
  • Chirurgie thyroïdienne ou parathyroïdienne, radiothérapie cervicale, traumatisme cervical
  • Insuffisance rénale chronique
  • Alcoolisme/insuffisance hépato-biliaire
  • Pancréatite
  • Hyperphosphorémie
  • Hypovitaminose D : rachitisme, personne âgée

Facteurs de risque

  • Lié au terrain sous-jacent = cardiopathie sous-jacente
  • Traitement au long cours par digitaliques
  • Association avec d'autres troubles métaboliques :
    • hyperkaliémie
    • hypermagnésémie
    • alcalose

Circonstances de survenue

  • Iatrogénique
  • Chronique selon terrain prédisposant (insuffisance rénale chronique, hypovitaminose D)

EXAMEN CLINIQUE

Etat général

  • Dénutrition, rachitisme
  • Signes d'hypocalcémie chronique :
    • cataracte
    • peau sèche, psoriasis
    • ongles cassants, friables
    • prurit chronique
    • mauvaise dentition

Signes spécifiques

  • Confusion, démence
  • Syndrome extra-pyramidal
  • Convulsions
  • Hallucinations
  • Crise de tétanie
  • Signes évocateurs :
    • signe de Chvostek provoqué (stimulation du nerf facial - 2 cm région du tragus auriculaire : contraction de la joue et de la partie médiane de la lèvre supérieure, en réponse à la percussion)
    • signes de Trousseau spontanés ou provoqués par prise tensionnelle (gonflement du brassard à tension, ischémie périphérique dans le territoire médian et ulnaire : contracture musculaire des mains [main d'accoucheur de Trousseau] avec flexion des MCP et extension des IP)
  • Sibilants, stridor (en rapport avec la contraction des muscles lisses)
  • Tableau digestif :
    • diarrhée
    • colique intestinale
    • dysphagie

En rapport avec des signes étiologiques

  • Pancréatite
  • Rachitisme, carence d'apport en vitamine D
  • Insuffisance rénale chronique (recherche de fistule artério-veineuse)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Systématique, ECG : recherche un allongement du QT, un trouble du rythme

CIMU

2 situations

  • Toujours utiliser la calcémie corrigée, ou au mieux la calcémie ionisée :
    • situation A : calcémie > 1,8 mmol/L et asymptomatique (pas de signes électriques)
    • situation B : calcémie < 1,8 mmol/L ou symptomatique (clinique et/ou électriques)

CIMU

  • Situation A : tri 4
  • Situation B : tri 2 - 1

Signes paracliniques

  • Situation A : calcémie > 1,8 mmol/L et asymptomatique (pas de signes électriques)
  • Situation B : calcémie < 1,8 mmol/L ou symptomatique (clinique et/ou électriques)

BIOLOGIQUE

Situations A/B

  • Ionogramme sanguin - urée - créatinine (éliminer insuffisance rénale - hyperkaliémie associée)
  • A visée diagnostique :
    • calcémie, calcémie corrigée : basse
    • protidémie, albuminémie permettant le calcul de la calcémie corrigée
    • Ca corrigé = Ca mesuré - 0,02 x (albumine - 40)

Selon le contexte

  • Lipase et bilan hépatique avec hémostase (pancréatite)
  • Gazométrie artérielle (acidose)
  • Magnésium, phosphores

Diagnostic étiologique

Hypoalbuminémie

  • Cirrhose
  • Syndrome néphrotique
  • Malnutrition
  • Brûlures
  • Sepsis

Hypomagnésémie

  • Pancréatite
  • Iatrogénique : aminosides, amphotéricine B, diurétiques anse
  • Alcoolisme
  • Malnutrition

Hyperphosphatémie

  • Insuffisance rénale chronique
  • Rhabdomyolyse
  • Ischémie mésentérique

Déficience/résistance PTH

  • Etiologies congénitales : syndrome DiGeorge
  • Hypoparathyroïdie idiopathique
  • Pathologie infiltrative : maladie Wilson, métastases
  • Pseudohypothyroïdie = résistance PTH (maladie Albright)

Déficience/résistance vitamine D

  • Malnutrition, rachitisme
  • Syndrome hépatorénal

Augmentation du taux de citrate extracellulaire

  • Transfusion sanguine massive
  • Injection produite contraste radiologique

Multifactoriels

  • Pancréatite aiguë
  • Rhabdomyolyse
  • Sepsis
  • Toxic shock syndrome
  • Néoplasies : métastases ostéoblastiques (cancers sein/prostate), syndrome lyse tumorale
  • Insuffisances hépatique/rénale
  • Pathologies infiltrant la parathyroïde : sarcoïdose, tuberculose, hémochromatose

Iatrogénique

  • Inhibiteurs de la pompe à protons IPP (diminue l'absorption du calcium)
  • Inhibiteurs de recapture sérotoninergique (antagonisent l'effet du calcium sur le muscle lisse)
  • Bisphosphonates (chélateur du calcium)
  • Phénobarbital et phénytoïne (diminue la réabsorption du calcium au niveau intestinal, stimule le catabolisme de la vitamine D)
  • Foscarnet, éthylène glycol (complexes avec calcium)
  • Œstrogènes (inhibe la résorption osseuse)
  • Aluminium, alcool (supprime PTH)

Effets post-opératoires

  • Résection d'adénome parathyroïdien (hypocalcémie transitoire)
  • Hypoperfusion parathyroïdienne : chirurgie ou traumatique
  • Pancréatectomie

Diagnostic différentiel

CLINIQUE

  • Crise d'hystérie/crise d'angoisse/attaque de panique
  • Crise de spasmophilie
  • Hypokaliémie
  • Troubles du rythme cardiaque
  • Convulsion
  • Accident ischémique transitoire

PARACLINIQUE

  • Fausse hypocalcémie en cas d'hypoalbuminémie

Traitement

  • Situation A : calcémie > 1,8 mmol/L et asymptomatique (pas de signes électriques)
  • Situation B : calcémie < 1,8 mmol/L ou symptomatique (clinique et/ou électriques)

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Situation A :
    • traitement ambulatoire possible
    • supplémentation orale : 1000 à 2000 mg/j
    • prévoir un bilan étiologique rapidement
  • Situation B :
    • prévenir le risque cardio-vasculaire immédiat
    • traitement d'attaque :
      • gluconate de Calcium : 200 à 300 mg
      • dilué dans 100 mL de sérum glucosé à 5%
      • perfusé sur voie périphérique en 10 min
    • traitement d'entretien :
      • gluconate de Calcium
      • attention : le Gluconate de calcium injectable est contre-indiqué en cas de traitement digitalique associé
      • dilué dans 500 mL de sérum glucosé à 5%
      • 0,5 à 2 mg/kg/h sur voie veineuse centrale
      • adapté à la calcémie de contrôle à 1 à 2 heures

Suivi du traitement

  • Phase aiguë :
    • situation A : traitement ambulatoire
    • situation B : traitement parentéral :
      • surveillance scopique
      • calcémie rapprochée à 1 à 2 heures après traitement d'attaque permettant la décision de mise en route du traitement d'entretien

MEDICAMENTS

  • Sels de calcium : comprimés ou sachets (dosage à 500 ou 1000 mg) :
    • Cacit®, 500 ou 1000 mg, cp effervescents
    • Calcidose®, 500, sachets
    • Calciprat® , 500 ou 1000 mg, cp à sucer
  • Sels de calcium + vitamine D : comprimés ou sachets (dosage à 500 ou 1000 mg de calcium, dosage à 400, 800, ou 880 UI de vitamine D) :
    • Cacit Vit. D®, 1000 mg de calcium, 880 UI de Vit D, sachets
    • Calcidose Vit. D®, 500 mg de calcium, 400 UI de Vit D, sachets
    • Calciprat D3®, 500 mg de calcium, 400 UI de Vit D, comprimés

Surveillance

  • Situation A : calcémie > 1,8 mmol/L et asymptomatique (pas de signes électriques)
  • Situation B : calcémie < 1,8 mmol/L ou symptomatique (clinique et/ou électriques)

Situation A

  • Traitement ambulatoire
  • Surveillance calcémie et calciurie hebdomadaire, jusqu'à la consultation avec le médecin traitant
  • Risque d'hypercalcémie, hypercalciurie, majoré en cas de co-prescription avec la vitamine D (donc éviter l'association Calcium - vitamine D en prescription de sortie sans preuve ou forte suspicion clinique d'hypovitaminose D associée)

Situation B

  • Traitement parentéral
  • Surveillance scopique de la fonction cardiaque
  • Calcémie rapprochée (adaptation et efficacité thérapeutique)

Devenir / orientation

  • Situation A : calcémie > 1,8 mmol/L et asymptomatique (pas de signes électriques)
  • Situation B : calcémie < 1,8 mmol/L ou symptomatique (clinique et/ou électriques)

CRITERES D'ADMISSION

  • Situation B : en service soins continus

CRITERES DE SORTIE

  • Situation A

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Calcium per os : 1000 à 2000 mg/j
  • Supplémentation vitaminique en cas d'hypovitaminose D

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Prévoir un bilan étiologique rapidement à adresser au médecin traitant :
    • calcémie - phosphorémie
    • calciurie
    • vitamine D sérique
    • parathormone
  • Alimentation riche en calcium [Fromage et produits laitiers +++]

_180 Tableau Aliments riches en calcium

Mécanisme / description

  • Régulation calcique sous la dépendance de la parathormone (PTH), vitamine D et calcitonine
  • 99% du calcium est dans l'os
  • 1% du calcium est dans le secteur extracellulaire
  • 50% de calcium libre, forme ionisée (1-1,5 mmol/L)
  • 40% est complexé avec les protéines (particulièrement l'albumine)
  • 10% est complexé avec les anions (citrates)
  • L'homéostasie est maintenue par le gradient transmembranaire entre secteurs intra et extracellulaire, dépendant de la présence de phosphates en intracellulaire
  • Le taux de calcium extracellulaire est maintenu à 8,7 - 10,4 mg/dL
  • Les variations dépendent du pH sanguin, des protéines et du taux d'anions et des mécanismes de régulation calcique
  • PTH :
    • PTH = hormone de régulation du calcium extracellulaire
    • cible osseuse et rénale
    • action hypercalcémiante
    • permet la mobilisation du phosphate de calcium osseux, l'élimination urinaire du phosphore, la réabsorption du calcium urinaire, la synthèse de la vitamine 1,25-(OH)2D3
  • Vitamine D3 ou vitamine 1,25-(OH)2D3 :
    • responsable de l'absorption entérale du calcium et du phosphore
    • permet la minéralisation osseuse
    • action hypercalcémiante
  • Deux types d'hypocalcémie :
    • hypocalcémie totale :
      • déficit portant sur le pool calcique total circulant
      • baisse concomitante du calcium ionisé et du calcium lié aux protéines
      • étiologies :
        • carence d'apport (personne âgée), cause la plus fréquente
        • hypoparathyroïdie
        • hypovitaminose D
  • Hypocalcémie ionisée : pool calcique circulant variable, normal ou élevé :
    • modification du rapport calcémie ionisée/calcémie
    • correspond à certains états pathologiques :
      • hyperprotidémie importante (myélome, syndrome inflammatoire)
      • alcalose (hyperventilation)
      • complexation aux bicarbonates : alcalose métabolique
      • complexation aux phosphates : hyperphosphorémie et insuffisance rénale
      • complexation aux acides gras libres dans le cadre de la pancréatite aiguë

Bibliographie

  • Dyscalcémie, urgences 2007, D.Trewick, F.Vignaud, G.Potel, E.Batard
  • Dyscalcémie aux urgences, C. Guitton, B. Renard, L. Gabillet, D. Villers, Réanimation 2002 ; 11 : 493-501
  • Hypocalcemia, Suneja M., Muster H., Pegoraro A., eMedicine Specialties > Nephrology > Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Disorders, http://emedicine.medscape.com/article/241893-overview
  • Harrison, Médecine interne, 15e édition
  • Manuel de sémiologie médicale, Moline J., éd. Masson
  • Guide de thérapeutique, 3e édition, éd. Masson
  • Atlas de poche de Physiologie, 3e édition, St. Silbernagl, A. Despopoulos, éd. Flammarion
  • Guide pratique des médicaments, Dorosz 2007, éd. Maloine
     

Auteur(s) : Quentin SILVE, Albéric GAYET

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