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Bronchiolite aiguë

Enfant
Spécialité : pediatrie / pneumologie /

Points importants

  • Détresse respiratoire obstructive basse survenant chez le nourrisson < 2 ans
  • Epidémie automno-hivernale
  • Etiologie virale (70 à 80 % liées au VRS, d'autres virus possibles : para-influenzae, influenzae, adénovirus)
  • Le taux d'hospitalisation est < 2 % ; la plupart des enfants hospitalisés ont moins de six mois
  • Le taux de mortalité est de 1 à 2%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

  • Fièvre modérée 38-38°5C

Signes spécifiques

  • Respiratoires (apparition secondaire) :
    • toux sèche
    • dyspnée
  • Digestifs :
    • difficultés alimentaires
    • vomissements
    • diarrhée

CONTEXTE

Terrain

  • Le plus souvent nourrisson de moins de 1 an
  • Attention au jeune nourrisson d'âge < 6 semaines

Antécédents / Facteurs de risque

  • Prématurité âge corrigé < 3 mois
  • Nourrisson de moins de 6 semaines
  • Cardiopathie
  • Bronchodysplasie pulmonaire
  • Immunodépression
  • Conditions sociales et/ou environnement défavorables

Circonstances de survenue

  • Epidémie automno-hivernale
  • Notion de contage (mode de garde, collectivités, fratries)
  • Début initial par une rhinite ou rhinopharyngite peu fébrile

EXAMEN CLINIQUE

Le diagnostic est clinique

Pulmonaire

  • Dyspnée à composante expiratoire associant :
    • polypnée (jusqu'à 60-80/min ou bradypnée (attention aux apnées du nouveau-né)
  • Auscultation :
    • râles sibilants (atteinte bronchiolaire). Si audible à distance = wheezing
    • râles sous-crépitants (encombrement bronchique)
    • ± râles crépitants (atteinte alvéolaire)
  • Eventuellement détresse respiratoire avec signes de lutte :
    • freinage expiratoire
    • battement des ailes du nez
    • tirage intercostal
    • entonnoir xyphoïdien

ORL

  • Examen systématique à la recherche d'une surinfection (conjonctivite, rhinopharyngite, otite, rhinorhée)

Rechercher des signes de déshydratation+++ si signes digestifs associés

Rechercher les signes de gravité

  • Signes d'hypoxie :
    • cyanose
  • Signes d'hypercapnie :
    • tachycardie
    • HTA
    • sueurs
    • troubles de la conscience

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 (grave si < 95%)

CIMU

  • Tri 2 à 5 selon la gravité

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS, CRP, Hémocultures si fièvre élevée mal tolérée
  • Ionogramme sanguin si signes de déshydratation ou forme grave (SIADH)
  • Gaz du sang si détresse respiratoire sévère, épuisement
  • Virologie sur les sécrétions nasopharyngées par IF ou par RT-PCR (intérêt uniquement épidémiologique)

IMAGERIE

Radiographie thoracique, en cas de signes de gravité

  • Distension thoracique
  • Infiltrats péribronchiques
  • Parfois, opacités alvéolaires segmentaires ou lobaires (pneumonie) voire diffuses (SDRA)
  • Identifie des complications possibles : pneumothorax (rare), atélectasie, surinfection

Diagnostic étiologique

  • Le VRS est le principal pathogène (85 %)
  • L'adénovirus (11 %) donne des tableaux cliniques plus sévères
  • Autres agents possibles :
    • rhinovirus
    • métapneumovirus
    • coronarovirus
    • adénovirus
    • influenzae et para-influenzae
    • autres

Diagnostic différentiel

  • Pneumopathie et pleuropneumopathie bactériennes
  • Staphylococcie pleuropulmonaire (ballonnement abdominal associé)
  • Coqueluche (quintes axphyxiantes)
  • Insuffisance cardiaque (penser à une myocardite aiguë en cas de cardiomégalie associée)
  • Dyspnée sine materia d'acidose
  • Dyspnée aux deux temps chez un nourrisson, penser au corps étranger bronchique ou à un arc vasculaire anormal

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

  • Installation en proclive dorsal
  • Oxygénothérapie si SpO2 < 95%
  • Aspiration nasopharyngée
  • Voie d'abord si signes de gravité

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Traitement recommandé

  • Proclive dorsal
  • Désobstruction rhinopharyngée ± aspiration
  • Nutrition :
    • épaississement de l'alimentation
    • lait AR ou « confort »
    • fractionnement de l'alimentation
    • si inefficace : nutrition entérale par GGD ou GGC
    • si inefficace ou dyspnée sévère ou vomissements :
      • hydratation IV (120 mL/kg/j - soluté B26)
  • Oxygénothérapie nasale pour maintenir une SpO2 > 92% 
  • Kinésithérapie respiratoire en l'absence de bronchospasme majeur
  • Antipyrétiques

Traitement non systématique

  • Antibiothérapie si surinfection ORL ou pulmonaire
  • Bronchodilatateurs sans intérêt avant 3 mois (si utilisation entre 3 et 6 mois, intérêt d'une évaluation clinique avant de poursuivre le traitement)
  • Ne sont pas indiqués les corticoïdes, les antitussifs, les mucolytiques

MEDICAMENTS

Si utilisation de bronchodilatateurs

  • Nébulisations avec 6 L/min d'oxygène de :
    • Bricanyl® 1 à 2 gouttes/kg/min (8 gouttes-max, 2 mL = 1 dosette)
    • ou Ventoline® 0,03 mL/kg (min 0,3 mL, max 1 mL)

Surveillance

CLINIQUE

  • Scope si signes de gravité et facilement enfant de moins de 6 semaines
  • FR, FC, PA, SpO2 /3 heures ; en continu si signes de gravité

PARACLINIQUE

  • Radiographie de thorax si aggravation aiguë brutale
  • Gaz du sang si signes d'épuisement

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En service d'hospitalisation

  • En préhospitalier :
    • transport aux urgences pour évaluation et surveillance devant tout nourrisson présentant une détresse respiratoire
    • tout nourrisson âgé de moins de 6 semaines présentant un tableau clinique évocateur de bronchiolite doit être hospitalisé
  • Terrain :
    • âge < 6 semaines,
    • prématuré d'âge corrigé < 3 mois
    • cardiopathie
    • bronchodysplasie
    • immunodépression
    • environnement familial non fiable surtout si très jeune nourrisson
  • Détresse respiratoire importante avec :
    • signes de lutte importants
    • polypnée > 60/min
    • hypoxie (SpO2 < 90% au repos ou lors des biberons), cyanose
    • hypercapnie, troubles de la conscience
    • épuisement respiratoire : apnée, irrégularité respiratoire
    • troubles de ventilation sur le cliché pratiqué sur des arguments cliniques
  • Difficultés d'alimentation :
    • < 2/3 de la ration alimentaire journalière
    • vomissements itératifs et incoercibles
    • perte de poids
    • déshydratation > 5%
  • Signes généraux :
    • fièvre élevée mal tolérée, altération de l'état général
    • aspect toxique de l'enfant
    • marbrures

En réanimation

  • Epuisement respiratoire (apnées > 20s)
  • Accès de cyanose (ou épisodes de désaturation < 90% sous O2 nasal)
  • Altération de la vigilance
  • Acidose respiratoire (pH < 7,25 & PaCO2 > 50-60 mmHg)

CRITERES DE SORTIE

  • Absence de signes de lutte
  • Enfant non oygénodépendant
  • Prise des biberons aux 2/3 pour le jeune nourrisson

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Désinfection rhinopharyngée
  • Fractionnement des repas
  • Paracétamol si fièvre > 38°C : 60 mg/kg/j en 4 prises
  • Kinésithérapie respiratoire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Prévention de la transmission (lavage des mains)
  • Eviction des nourrissons des lieux collectifs (crèches, halte-garderies)
  • Ne pas embrasser les nouveau-nés

Mécanisme / description

  • Le plus souvent dû à une infection virale des petites bronches
  • L'infection des bronchioles et des cellules épithéliales ciliaires induit la production de mucus, la mort cellulaire ainsi qu'un infiltrat lymphocytaire péribronchiolaire et un oedème sous-muqueux. L'association de ces débris et l'oedème entraîne une réduction du calibre des petites bronches voire une obstruction complète
  • Ainsi, l'altération des rapports ventilation/perfusion entraîne l'hypoxémie. La réduction du calibre des bronchioles entraîne une élévation des résistances expiratoires et un « trapping » de l'air au niveau alvéolaire. Il s'ensuit une baisse de la compliance pulmonaire et une augmentation du travail respiratoire
  • Les cellules épithéliales bronchiques récupèrent au bout de trois à quatre jours mais l'activité des ciliaires va récupérer au bout de 2 semaines seulement

Bibliographie

  • Conférence de consensus sur la bronchiolite aiguë du nourrisson, septembre 2000, téléchargeable sur www.has.fr
  • Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, et al. The burden of respiratory syncitial virus in young children. N Engl J Med 2009; 360:588-98
  • Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079-89
  • Sharfstein JM, North M, Serwint JR. Over the counter but no longer under the radar – pediatric cough and cold medications. N Engl J Med 2007; 357:2321-4
  • Krilov LR, Weiner LB, Yogev R, et al. The 2009 COID recommendations for RSV prophylaxis: issues of efficacy, costs, and evidence-based medicine. Pediatrics 2009; 124:1682-4

Auteur(s) : Jean Christophe MERCIER

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