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Epanchement péricardique


Spécialité : cardiologie /

Points importants

  • Accumulation anormale de liquide dans la cavité péricardique (> 15-50 mL)
  • N'importe quelle inflammation péricardique peut induire un épanchement péricardique
  • Tableau clinique similaire à la péricardite, l'échographie cardiaque est l'examen clé
  • Le risque de tamponnade est d'autant plus grand que l'épanchement évolue vite : dans une forme aiguë, 200 mL suffisent à causer une tamponnade versus 2000 mL dans un épanchement chronique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Asymptomatique pour un épanchement de faible abondance

Signes généraux

  • Asthénie
  • Anorexie
  • Nausées
  • Douleurs abdominales
  • Dysphagie...

Cardio-vasculaires

  • Tachycardie
  • Douleur thoracique caractéristique de la péricardite, pouvant augmenter à l'inspiration ou lors des mouvements

Pulmonaires

  • Dyspnée, tachypnée

Tamponnade

  • Aiguë :
    • agitation, troubles conscience
    • tachypnée
    • tachycardie
    • état de choc
  • Subaiguë :
    • dyspnée, orthopnée
    • douleur péricardique
    • turgescence jugulaire

CONTEXTE

Terrain

  • Maladie néoplasique
  • Péricardite virale
  • Insuffisance rénale chronique

Antécédents

  • IDM récent
  • Connectivite
  • ATCD d'irradiation, infection, traumatisme...

Facteurs de risque

  • Anticoagulation
  • Chirurgie cardiaque

Circonstances de survenue

  • Au cours d'une maladie chronique/péricardite
  • Post chirurgie
  • Post-traumatique

EXAMEN CLINIQUE

Epanchement péricardique

  • Examen cardio-vasculaire :
    • frottement péricardique, assourdissement des bruits du coeur, disparition du choc de pointe
    • recherche signes d'insuffisance cardiaque droite aiguë (TJ, RHJ, hépatalgie...)
  • Examen pulmonaire : signe d'Ewart = matité sous la pointe de l'omoplate gauche

Tamponnade = épanchement péricardique comprimant les cavités cardiaques => gêne au remplissage

  • Forme aiguë = triade de Beck :
    • PA effondrée
    • élévation pression veineuse systémique
    • petit coeur silencieux
  • Etat de choc avec signes d'insuffisance cardiaque droite (TJ, hépatomégalie)
  • Pouls paradoxal :
    • = disparition du pouls radial lors de l'inspiration profonde (en ventilation spontanée)
    • mesure : gonfler le brassard d'un tensiomètre manuel 200 mmHg au dessus de la PAS puis le dégonfler par paliers de 5 mmHg
    • quantification par la différence entre la PA où les bruits de Korotkoff ne sont perçus qu'en expiration et la PA où ils sont perçus pendant tout le cycle respiratoire (positif quand différence de PAS > 10 mmHg)
    • signe non spécifique de la tamponnade mais très évocateur
  • Cyanose
  • Etat de conscience variable

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Signes ECG de la péricardite
  • Signes ECG de l'épanchement :
    • microvoltage (QRS < 5 mm dans les dérivations frontales et < 15 mm dans les dérivations précordiales)
    • alternance électrique (variation cyclique, au cours du cycle respiratoire, de l'axe et de l'amplitude des QRS, P et T) en cas d'épanchement abondant

Hémoglobine capillaire

CIMU

  • Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Si étiologie autre que traumatique, en fonction du contexte

  • NFS et CRP à la recherche d'un syndrome inflammatoire biologique, ou d'une anémie aiguë traumatique ou dissection aortique
  • Ionogramme sanguin à la recherche d'une insuffisance rénale
  • Troponine pour le diagnostic de myopéricardite
  • Hémostase, en particulier chez les patients sous anticoagulants
  • Groupe, rhésus et RAI si tamponnade ou anémie
  • Reste du bilan à adapter en fonction de l'étiologie (IDR, sérologie VIH, anticorps anti-nucléaires...)

IMAGERIE

Radiographie de thorax

  • Normale ou élargissement de la silhouette cardiaque en carafe

Echographie cardiaque

  • Fait le diagnostic et apprécie la localisation, l'abondance et le retentissement
  • En cas d'épanchement peu abondant :
    • espace vide d'écho en échographie bidimensionnelle entre le péricarde postérieur et l'épicarde ventriculaire gauche
  • En cas d'épanchement abondant :
    • espace entre la partie antérieure du ventricule droit et le péricarde pariétal sous la paroi thoracique antérieure. Si épanchement très abondant, on peut retrouver un coeur dansant librement dans le sac péricardique (swinging heart)
  • Si tamponnade : le diamètre du ventricule droit augmente pendant l'inspiration alors que le diamètre du ventricule gauche et l'ouverture de la valve mitrale diminuent
  • Souvent en fin de diastole, collapsus de la paroi libre du ventricule droit et de l'oreillette droite

Diagnostic étiologique

Epanchement péricardique

  • Traumatique
  • Etiologies des péricardites :
    • infectieuses
    • non infectieuses
    • secondaires à réaction d'hypersensibilité ou auto-immune

Tamponnade

  • Traumatique (hémopéricarde, constitution rapide entraînant une mauvaise tolérance clinique, peu abondant) :
    • plaies pénétrantes du coeur
    • rupture paroi libre du coeur ou des gros vaisseaux
    • contusion myocardique
  • Non traumatiques (transsudat, exsudat, purulent... constitution souvent lente, épanchement plus volumineux) (par ordre de fréquence) :
    • néoplasique (30-40%)
    • idiopathique (par argument de fréquence 14-20%)
    • urémique (10%)
    • après IDM (sous anticoagulants)
    • iatrogène (ponction, pose de pacemaker)
    • bactérienne
    • tuberculeuse
    • post-radique
    • myxoedémateuse
    • anévrisme aortique
    • post-péricardotomie
    • lupique
    • cardiomyopathie (sous anticoagulants)

Diagnostic différentiel

Douleur thoracique

  • IDM et SCA
  • Pleurésie
  • Embolie pulmonaire
  • Pancréatite aiguë
  • Dissection aortique
  • Autres causes de douleur thoracique

Pouls paradoxal

  • Embolie pulmonaire massive
  • Pneumothorax suffocant
  • Asthme aigu grave
  • Hypovolémie
  • NB : Lors de la tamponnade, le pouls paradoxal peut être absent en cas de choc ou lors d'insuffisance ventriculaire gauche préexistante, d'HTA d'autre origine ou lors d'insuffisance aortique

Tamponnade

  • Embolie pulmonaire massive
  • Pneumothorax sous tension
  • Péricardite constrictive
  • Cardiomyopathie restrictive
  • Infarctus du ventricule droit

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Epanchement bien toléré

  • Transport aux urgences pour surveillance et bilan
  • Monitorage rythme cardiaque et tension,
  • ECG répétés, recherche de signes droits

Si mauvaise tolérance, tamponnade, choc

  • Monitorage (pouls, tension, SpO2, scope)
  • Pose d'au moins une voie veineuse de bon calibre
  • Correction de l'hypovolémie (maintien retour veineux ++) par remplissage vasculaire ± traitement inotrope
  • Correction d'éventuels troubles électrolytiques
  • Oxygénothérapie
  • Ponction péricardique « de sauvetage » en cas de collapsus ne répondant pas au remplissage (après élimination clinique des diagnostics différentiels)
  • Antalgiques

Suivi du traitement

  • Poursuite monitorage
  • Echographies répétées
  • Traitement éventuel de la cause

Surveillance

CLINIQUE

  • Scope
  • Conscience, FR, FC, PA, SpO2/h
  • T°, diurèse/4h
  • ECG répétés
  • Contexte traumatique : hémoglobine capillaire

PARACLINIQUE

  • Echographies répétées

Devenir / orientation

  • Hospitalisation en cas d'épanchement péricardique avéré pour bilan et surveillance (risque de majoration de l'épanchement et tamponnade)
  • Tamponnade, épanchement mal toléré : hospitalisation en réanimation

Mécanisme / description

Mécanisme de survenue de la tamponnade

  • Péricarde = enveloppe double entourant le coeur et l'origine des gros vaisseaux : péricarde pariétal (fibreux inextensible) et viscéral (séreux, adjacent à la surface du coeur)
  • Tapissé d'une faible quantité de liquide 15 à 50 mL
  • Empêche la dilatation brutale au cours d'un effort ou d'une hypervolémie
  • Facilite le remplissage de l'oreillette pendant la systole ventriculaire
  • Détermine la position anatomique du coeur
  • Lors d'un épanchement, la pression péricardique augmente :
    • => augmentation des pressions intracardiaques, diminution voire négativation de la pression transmurale
    • => diminution de la précharge des ventricules, voire adiastolie aiguë, réduction du volume d'éjection systolique
    • => diminution du débit cardiaque
  • Quantité de liquide nécessaire pour provoquer une tamponnade :
    • environ 200 mL lors d'une constitution rapide de l'épanchement
    • jusqu'à 2 000 mL si l'épanchement se développe lentement, laissant au péricarde le temps de s'expandre

Bibliographie

  • Braunwald E. Maladies du péricarde in Harrisson Médecine interne
  • Adnet F, Lapostolle F. ECG en urgence. Arnette 2003
  • Nicolas-Robin A. Langeron O. Tamponnade cardiaque in Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, Carli-Riou
  • Spodick D. Acute Pericarditis. JAMA 2003; 289: 1150-1153
  • Roy C., Minor M. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponnade. JAMA 2007;297(16):1810-1818
  • ESC Guidelines : Guidelines of the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. European Heart Journal 2004; 25: 587-610

Auteur(s) : Sonja CURAC

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