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Intoxication : gamma-hydroxybutyrate


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • Détournement d'usage du GHB dans certains milieux : homosexuel, culturisme, soirées festives, « soumission médicamenteuse »
  • Les intoxications graves sont marquées par un coma d'apparition brutale d'emblée profond et d'évolution courte
  • Les associations avec l'alcool ou la cocaïne sont des facteurs de gravité
  • Rechercher et corriger une hypokaliémie
  • Le traitement est symptomatique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Dans les intoxications modérées :
    • nausées, vomissements
    • contractions musculaires
    • hallucinations visuelles
    • vertiges et parfois lipothymie

CONTEXTE

Terrain

  • Etudiants, adultes jeunes
  • Homosexuel
  • Culturisme physique

Antécédents

  • Toxicomanie
  • Consommation de drogues festives

Facteurs de risque

  • Association avec alcool ou autres psychotropes ou cocaïne

Circonstances de survenue

  • Bars gays et cafés « branchés »
  • Boîtes de nuit et soirées festives
  • Utilisation délictueuse de type « soumission médicamenteuse »

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

  • Etat d'ébriété
  • Agitation
  • Coma si intoxication grave :
    • coma d'installation brutale et d'emblée profond
    • potentialisation par la prise d'alcool ou d'autres sédatifs
    • coma de courte durée (2 à 6 h) et réveil souvent « explosif »
  • Convulsions précédant parfois le coma, surtout si association avec de la cocaïne

Respiratoire

  • Pneumonies d'inhalation : fréquentes si coma profond et vomissements

Cardio-vasculaire

  • Bradycardie ou tachycardie
  • HoTA ou HTA

Métabolique

  • Hypokaliémie de transfert

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Bloc de branche droit
  • Fibrillation auriculaire transitoire
  • Inversion de l'onde P
  • Parfois aspect d'onde U

Glycémie capillaire

  • Indispensable devant tout trouble de la conscience
  • Absence d'hypoglycémie si GHB

CIMU

  • Tri 1 à 4 selon la profondeur du coma

Signes paracliniques

BIOLOGIE

  • Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
  • Dosages toxicologiques :
    • recherche qualitative de GHB non utile
    • dosage quantitatif de GHB utile si coma ou à visée médico-légale (abus sexuel par soumission médicamenteuse)
  • Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma ou point de compression musculaire
  • NFS si suspicion de pneumopathie
  • GDS si coma, pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
  • Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

  • Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique

Diagnostic étiologique

  • Par dosage quantitatif de GHB utile si coma ou à visée médico-légale (abus sexuel par soumission médicamenteuse)

Diagnostic différentiel

D'UN COMA CALME

Causes métaboliques

  • Hypoglycémie
  • Hyponatrémie
  • Encéphalopathie hépatique
  • Myxoedème

Lésions du SNC

  • AVC
  • Hémorragie sous arachnoïdienne
  • Coma post critique (état de mal épileptique)

Autres toxiques

  • Alcool
  • Benzodiazépines
  • Méprobamate
  • Barbituriques
  • Autres sédatifs -hypnotiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Libération des VAS et PLS si coma
  • Oxygène si SpO2 < 95% ou HoTA
  • Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires et/ou HoTA
  • Intubation et ventilation mécanique si coma profond ou complications pulmonaires sévères (pneumopathie hypoxémique)

Suivi du traitement

  • Décontamination digestive :
    • lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
    • charbon activé : non indiqué car absorption rapide
  • Pas de traitement spécifique
  • Traitement symptomatique :
    • remplissage vasculaire si HoTA :
      • bolus répétés de 250 mL de cristalloïdes en perfusion rapide de 10 à 15 min
      • dose maximale 1000 mL pour corriger l'hypovolémie relative liée à la vasoplégie
    • correction prudente de l'hypokaliémie
    • antiépileptiques (Clonazépam) si convulsions
    • atropine si bradycardie
    • intubation et ventilation assistée si coma et/ou pneumopathie d'inhalation hypoxémique.

MEDICAMENTS

  • Clonazépam (Rivotril®) 1 mg en bolus si convulsions

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience
  • FR, perméabilité des VAS, SpO2
  • PA, FC
  • Température
  • ECG

PARACLINIQUE

  • Aucun en l'absence de complication

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Tout patient suspect d'intoxication par GHB doit être transporté vers un hôpital disposant d'un service d'urgence et d'un service de soins intensifs
  • Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
  • Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

  • Critères d'admission en réanimation :
    • coma
    • HoTA non corrigée après 1000 mL de remplissage.

CRITERES DE SORTIE

  • Absence de symptômes après au minimum 6 heures de surveillance.
  • Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide
  • Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

  • Le GHB se consomme sous forme de poudre blanche ou de granulés
  • Incolore lorsqu'il est dissout dans une boisson
  • Métabolisé par le foie en CO2 et H2O
  • Elimination respiratoire des métabolites
  • Contrôle l'activité de certaines synapses GABA du système nerveux central

PHARMACODYNAMIE

  • Constituant endogène de l'organisme
  • Action GABA-mimétique
  • Action de désinhibition psychique
  • Action de stimulation de l'hormone de croissance

Bibliographie

  • Rapport annuel 2007 Etat du phénomène de la drogue en Europe. Observatoire Européen des drogues et des toxicomanies
  • Lapostolle F, Flesch F. Particularités des nouvelles drogues. Réanimation 2006 ; 15 : 412-417
  • Snead OC 3rd, Gibson KM. g-Hydroxybutyric acid. N Engl J Med 2005; 352: 2721-32

Auteur(s) : Papa GUEYE

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