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Baisse brutale d'acuité visuelle


Spécialité : ophtalmologie /

Points importants

  • Toute baisse d'acuité visuelle récente et persistante implique un avis ophtalmologique urgent
  • Caractériser précisément une baisse d'acuité visuelle oriente fortement vers l'étiologie
  • Une baisse d'acuité visuelle peut être secondaire à :
    • un défaut réfractif (accommodation, diamètre pupillaire, correction optique)
    • un trouble des milieux optiques (cornée, humeur aqueuse, cristallin et capsule, vitré)
    • une pathologie rétinienne ou du nerf optique
    • une pathologie extraoculaire (rétrochiasmatique, vertébrobasillaire, corticale)
  • Savoir évoquer une Maladie de Horton car :
    • la baisse d'acuité visuelle est en règle définitive
    • une atteinte initialement unilatérale peut se bilatéraliser à tout moment
    • une perfusion de corticoïde immédiate en bolus peut éviter une cécité complète

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Œil rouge et douloureux
  • ou oeil blanc non douloureux

CONTEXTE

Terrain

  • Traumatisme : kératite, DR, hémorragie intraoculaire, nerf optique
  • Port de lentille souple : kératite
  • Femme, > 40 ans, hypermétrope : crise aiguë de fermeture de l'angle
  • Maladie de système inflammatoire ou infectieuse : uvéite
  • Femme, > 65 ans, polyarthralgies (PPR), douleurs superficielles crânio-temporales, VS élevée : maladie de Horton
  • Diabétique mal suivi, mal équilibré : pathologie (vitréo-)rétinienne
  • Adulte > 45 ans, scotome central isolé : DMLA, néo-vaisseau maculaire
  • Forte myopie ou opération de la cataracte : DR
  • Intervention chirurgicale récente, oeil douloureux : endophtalmie
  • Cardio-vasculopathies, HTA : AIT, occlusion vasculaire rétinienne, HTO
  • Adulte, la quarantaine, voyant bien de loin, non corrigé de près : asténopie accommodative, presbytie

Traitement usuel possiblement responsable

  • Collyres myotiques, mydriatiques, cycloplégiques (atropine, tropicamide, skiacol, néosynéphrine ...)
  • Médicament actifs sur le SNV
  • Psychotropes (scopolamine, opiacés...)

Antécédents

  • Cardio-vasculaires
  • Diabète
  • Intervention chirurgicale oculaire
  • Parent direct ayant une DMLA
  • Maladie de système

Facteurs de risque (très variables, ils dépendent de l'étiologie)

  • Trouble réfractif important : forte myopie ou forte hypermétropie
  • Port de lentilles souples
  • Traumatisme oculaire

Circonstances de survenue (très variables, dépendent directement de l'étiologie)

  • Vitesse d'apparition
  • Baisse d'acuité visuelle permanente ou transitoire
  • Notion de traumatisme

EXAMEN CLINIQUE

  • Précise l'altération visuelle pour orienter l'étiologie

Examen général des 2 yeux

  • Rechercher hyperhémie : cercle rouge périkératique (autour de la cornée)
  • Calme, non inflammatoire (blanc)
  • Rechercher douleur
  • Réflexe pupillaire direct et consensuel, mobilité oculaire

Caractérisation de la baisse d'acuité visuelle

  • Mode de survenue immédiat ou progressif rapide
  • Globale (sur tout le champ visuel) ou focale (n'affecte qu'une zone)
  • Totale (zone de vision noire) ou partielle (brouillard/gêne)
  • Myodésopsies (mouches volantes), phosphène (éclair lumineux)
  • Métamorphopsies (vision déformée)
  • Uni ou bilatéral

Examen général (recherche d'étiologie devant être prise en charge dès les urgences générales)

  • Prise des pouls :
    • troubles du rythme cardiaque (CMT, occlusion vasculaire rétinienne)
    • absence de pouls temporal (Horton)
    • douleurs radiculaires des membres, douleurs temporales (Horton)
  • Examen neurologique :
    • traumatisme crânien (HSD, HTIC...)
    • éclipses visuelles (HTIC)
  • Bilan traumatique associé selon le contexte

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Selon étiologie
  • Glycémie capillaire
  • ECG (troubles du rythme)

CIMU

  • Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Glycémie capillaire : si diabète
  • Vitesse de sédimentation : recherche d'une maladie de Horton
  • Bilan de coagulation : trouble des facteurs de coagulation, élévation de l'hématocrite

IMAGERIE

  • TDM selon le contexte et le type de baisse d'acuité visuelle :
    • orbitaire : intégrité du globe oculaire et du nerf optique
    • crânio-encéphalique : recherche de processus occupant l'espace et de signes d'HTIC

Diagnostic étiologique

ŒIL ROUGE ET DOULOUREUX

  • Traumatisme contusif ou toxique, ulcère de cornée
  • Infection :
    • kératite
    • abcès de cornée
      • _611 Photo Abcès de cornée
    • endophtalmie
  • Inflammation : uvéite antérieure
  • Hypertonie oculaire aiguë par fermeture de l'angle irido-cornéen
  • Trouble réfractif aigu :
    • asténopie accommodative
    • strabisme paralytique

ŒIL CALME ET NON DOULOUREUX

  • Hémorragie intraoculaire de la chambre antérieure (hyphéma), du vitré
  • Décollement de rétine
  • Occlusion vasculaire rétinienne (veine, artère) ou du nerf optique (NOIAA)
  • Pathologie rétinienne :
    • DMLA
    • néo-vaisseaux fovéolaires
    • processus infectieux (toxoplasmose++, Toxocara canis, HSV, CMV),
  • Inflammation vitréenne (hyalite)
  • Neuropathie optique :
    • traumatisme
    • compression
    • inflammation (NORB)
    • oedème
    • atteintes rétro-chiasmatiques
  • Pathologie générale causale :
    • embole ou inflammation vasculaire
    • hypotension orthostatique
    • migraine avec aura ophtalmique
    • HTIC

Diagnostic différentiel

  • Trouble de l'étalement des larmes sur la surface oculaire (syndrome sec, pathologies palpébrales)
  • Baisses d'acuité visuelle progressives
  • Diplopie
  • Hallucination visuelle
  • Cécité corticale, AVC, AIT occipital ou vertébrobasillaire
  • Découverte soudaine d'une baisse d'acuité visuelle ancienne
  • Méningite (photophobie)
  • Cécité psychogène pathologique
  • Simulation

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale
 

  • Traiter une maladie de Horton dans le doute :
    • bolus IV de corticoïde le plus rapidement possible, après prélèvement sanguin (pour analyse de la VS)
  • Traiter une HTIC

Suivi du traitement

  • Demande d'avis ophtalmologique en urgence
  • Seul l'examen ophtalmologique peut poser le diagnostic qui conditionne le traitement

MEDICAMENTS

  • NOIAA de la maladie de Horton :
    • méthylprednisolone en bolus IV 500 mg IV/12h ou 250 mg IV/12h si < 50 kg ou terrain fragile
    • sur avis ophtalmologique en urgence, selon le diagnostic

Surveillance

CLINIQUE

  • Contrôle de l'acuité visuelle controlatérale, des douleurs temporales,
  • Contrôle des constantes neurologiques (état de conscience, réflexe pupillaire)

PARACLINIQUE

  • Si bolus corticoïde IV : contrôle de la kaliémie (ECG, Ionogramme sanguin) et de la glycémie capillaire

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Hospitalisation en ophtalmologie selon avis de l'ophtalmologiste

CRITERES DE SORTIE

  • Avis ophtalmologique en urgence après :
    • élimination d'une cause neuro-centrale de prise en charge spécifique (HTIC, méningite)
    • stabilisation éventuelle d'une pathologie associée prévalent le pronostic visuel (polytraumatisme, brûlure, intoxication, état psychiatrique aigu...)

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Suivi de soin par l'ophtalmologiste

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Avis ophtalmologique en urgence
  • Si DR : positionnement
  • Accompagnement ambulatoire du patient par un tiers, ne pas conduire, rester à jeun si possible (hors diabétiques) jusqu'à l'avis ophtalmologique

Mécanisme / description

  • Une baisse d'acuité visuelle brutale peut être secondaire à :
    • un défaut réfractif (accommodation, diamètre pupillaire, correction optique)
    • un trouble des milieux optiques (cornée, humeur aqueuse, cristallin et capsule, vitré)
    • une pathologie rétinienne ou du nerf optique
    • une pathologie extraoculaire (rétrochiasmatique, vertébrobasillaire, corticale)
  • Les mécanismes de la baisse d'acuité visuelle brutale peuvent être d'origine :
    • optique : accommodation, erreur réfractive, traumatique (cornée, cristallin)
    • inflammatoire
    • infectieux
    • mécanique : fermeture de l'angle, traction vitréenne, déchirure, rupture, compression, traumatisme, HTIC
    • vasculaire : hémorragie, occlusion/ischémie/spasme, néo-vaisseau
    • tumorale (rarement brutal) : compression, extension dans l'axe visuel

Algorithme

  • Agorithme : baisse de l'acuité visuelle

_10 Algorithme Algorithme : baisse de l'acuité visuelle

Bibliographie

  • Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France. Polycopié National. Anomalies de la vision d'apparition brutale. 2008-2009, chap 13, pp95-101 

Auteur(s) : Jean-Louis BOURGES

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