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Intoxication : champignons supérieurs


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • 8 à 10 000 intoxications par champignon par an en France (1000 à 2000 rapportées dans les centres antipoisons)
  • Orientation vers un des syndromes d'intoxication par champignons : délai repas-symptômes + symptômes
  • Délai court : fréquence importante du syndrome gastro-intestinal banal (les 2/3) et muscarinien (15%)
  • Risques alors liés essentiellement au terrain
  • Délai long : risque létal liés au syndrome phalloïdien (90-95% des décès)
  • Importance alors de la prise en charge précoce en réanimation (réhydratation et remplissage intensifs ; maintien d'une diurèse de 100 à 200 mL/h)
  • Aucun antidote n'a démontré son efficacité dans l'hépatite phalloïdienne : la pénicilline n'est plus recommandée ; la silibinine et la N-acétylcystéine sont proposées

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Asthénie

Spécifiques

  • Digestif :
    • nausées, vomissements importants
    • hypersalivation
    • diarrhée afécale/hydrique
    • colique abdominale
  • Selon le syndrome :
    • général : hyperthermie à 38°C
    • respiratoire : dyspnée, tachypnée
    • cardiovasculaire : syndrome de flush, précordialgie
    • neurosensoriels : troubles visuels, goût métallique
    • neuropsychiatriques :
      • agitation, excitation, hallucinations, propos délirant
      • céphalée, vertiges, paresthésies, tremblements, somnolence, troubles de l'équilibre, convulsions
    • cutanéo-muqueux :
      • rougeur cutanée
      • sueurs profuses
      • larmoiements
      • hypersalivation
    • musculaires : crampe, myalgie

CONTEXTE

Terrain

  • Age (enfant, personne âgée)
  • Grossesse (amanitines excrétées dans le lait ; passage transplacentaire discuté)
  • Pathologies (insuffisance rénale, cardiocirculatoire), diabète
  • Ethylisme chronique, dénutrition

Traitement usuel

  • Repérer les traitements médicamenteux sensibles aux modifications électrolytiques (digitaliques, antiarythmiques, lithium...)

Antécédents

  • Allergie connue à des champignons (rares)
  • « Idiosyncrasie » connue (intoxication après consommation de la même espèce)

Facteurs de risque

  • Selon le syndrome

Circonstances de survenue

  • Troubles digestifs immédiatement après la consommation de champignons :
    • confusion/absence d'identification : champignons identifiés par qui ?
    • champignons ramassés en mauvais état
    • transport/conservation : sac plastique (macération), consommation tardive
    • cuisson : consommés crus ou mal cuits, recyclage eau de cuisson
    • prise d'alcool
  • Usage « récréatif » de champignons hallucinogènes
  • Situations pathologiques devant/pouvant faire rechercher la consommation de champignons
  • Intoxication accidentelle de l'enfant :
    • quantité ingérée minime
    • intoxication découverte au décours immédiat de l'exposition
    • identification mycologique oriente la prise en charge : si risque de syndrome lésionnel, épuration digestive (lavage gastrique, charbon activé) justifiée par le délai court entre ingestion et prise en charge
  • Intoxication volontaire de l'adulte

EXAMEN CLINIQUE

Général : déshydratation d'abord extracellulaire, puis intracellulaire

Hépatite

Rénal

  • Oligurie avec urines foncées, oligoanurie
  • Douleurs lombaires (insuffisance rénale fonctionnelle, tubulopathie aiguë)

Cardiovasculaire

  • HoTA, collapsus
  • Bradycardie, tachycardie

Respiratoire

  • Bronchospasme
  • Encombrement bronchique (signes cholinergiques)

Neurologique

  • Troubles de conscience
  • Ataxie
  • Myosis, mydriase
  • Troubles de l'accommodation

Psychiatrie

  • Confusion mentale

Musculaire

  • Myoclonies

Autres selon le syndrome

  • Signes d'anémie
  • Hyperthermie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG : tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, troubles du rythme
  • Hypoglycémie dans le syndrome phalloïdien

CIMU

  • Tri 1 à 3 selon le syndrome

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (anémie hémolytique aiguë)
  • Protidémie et NFS (hémoconcentration),
  • Ionogramme plasmatique (hyponatrémie de déplétion, hypokaliémie, diminution des bicarbonates), calcium, magnésium selon le traitement en cours (digitaliques, anti-arythmiques)..., pH
  • Urée plasmatique, créatininémie (insuffisance rénale fonctionnelle ; pour trancher urée, Na, K urinaires)
  • ASAT, ALAT (à faire à l'admission, à H24 et avant la sortie)
  • Selon les syndromes : CPK et CPK-MM (rhabdomyolyse), glycémie (hypoglycémie dans le syndrome phalloïdien), INR/TP, facteur V, ammoniémie...

TOXICOLOGIQUES

  • Aucune toxine n'est dosée en routine dans les milieux biologiques
  • Aucun résultat de dosage ne modifie la prise en charge
  • Amanitine : dans quelques CHU, kit Elisa ; confirmation diagnostique, mais pas de valeur pronostique
  • Psilocybine/psilocine dosables par certains laboratoires (orientés médecine légale)
  • Orellanine déjà identifiée dans du matériel de biopsie rénale plusieurs mois après l'ingestion (dosage possible)
  •  Ethanolémie (syndrome antabuse)

IMAGERIE

  • Rien de spécifique

Diagnostic étiologique

SYNDROMES A EVOQUER DEVANT

  • Troubles digestifs dans les 3 heures :
    • isolés : syndrome gastro-intestinal
    • avec sueurs, salivation, myosis, bradycardie : syndrome muscarinien
    • peu marqués avec hallucination, troubles de la conscience, mydriase : syndrome panthérinien
    • peu marqués/absents avec hallucination sans trouble de conscience : syndrome narcotinien
    • peu marqués/absents avec vasodilatation (flush syndrome) : syndrome coprinien
  • Troubles digestifs isolés dans un délai de 3 à 6 heures :
    • syndrome gastro-intestinal sévère avec certaines espèces
  • Troubles digestifs plus de 6 heures après l'ingestion :
    • sévères (cholériforme) : syndrome phalloïdien à évoquer de principe
  • Hépatite :
    • syndrome phalloïdien (plus rarement syndrome gyromitrien)
  • Insuffisance rénale :
    • précoce : fonctionnelle, retentissement de l'hypovolémie
    • après 24 à 48 heures : organique avec les syndromes orellanien, proximien ; plus rarement phalloïdien et gyromitrien (associé avec hépatite) ou paxillien (associé avec hémolyse)
  • Hallucinations :
    • syndrome narcotinien
    • avec troubles de conscience, mydriase : syndrome panthérinien
  • Ebriété, vertiges, tremblement, ataxie : atteinte cérébelleuse fonctionnel (morilles)
  • Troubles de conscience (syndrome panthérinien)
  • Convulsions : syndrome panthérinien, syndrome narcotinien (enfant)
  • Erythermalgie : syndrome acromélalgien
  • Asthénie et douleurs musculaires : rhabdomyolyse

A ELIMINER SYSTEMATIQUEMENT, SYNDROME PHALLOÏDIEN

  • Fréquence < 1% ; responsable de 90 à 95% des décès.
  • Risque principal : hépatite fulminante, décès
  • Délai signes digestifs : 6-24 h (moyenne : 10-12h), délai signes extra-digestifs : 36-48 h
  • Clinique :
    • troubles digestifs sévères à syndrome dysentérique et ses conséquences (hypovolémie, insuffisance rénale fonctionnelle, choc)
    • élévation des transaminases 24- 36 h, insuffisance hépatocellulaire 72 h (max 4-5 j), hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique, hypoglycémie, insuffisance rénale aiguë organique, coagulopathie de consommation
  • Facteurs pronostiques d'hépatite phalloïdienne irréversible :
    • de J3 à J10 : TP < 25% + créatininémie > 106 µmol/L
    • diarrhée < 8h ; TP < 10% à J4
  • Espèces responsables : amanite phalloïde, printanière et vireuse (confusion avec rosés, coulemelle, russules, autres amanites, tricholomes...), lépiotes brunes de petit taille, hauteur < 10 cm (confusion lépiotes de taille plus importante), galère marginée (confusion pholiote changeante)

SYNDROMES FREQUENTS

Gastro-intestinal (digestif, résinoïdien)

  • Fréquence : 60-70%
  • Risque principal : déshydratation et conséquences hypovolémiques
  • Délai : 15 min à 3 h
  • Clinique : troubles digestifs isolés : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées ; résolution en 12 h (parfois 1-2 j)
  • Espèces responsables :
    • agaric jaunissant (confusion avec rosé des prés)
    • tricholome tigré (confusion avec Tricholome « gris »)
    • entolome livide (confusion avec Clitocybe nébuleux, Meunier)
    • pleurote de l'olivier (confusion avec Girolle)
    • bolet Satan (confusion avec bolets comestibles)
    • et aussi Entolome printanier, Hébélome, Russule émétique, Lactaire à toison, Clavaires...

Muscarinien (sudorien, cholinergique)

  • Fréquence : 2e syndrome par ordre de fréquence décroissante, ~15%
  • Risque principal : bradycardie (< 40 bpm), retentissement hémodynamique, décès exceptionnel (selon le terrain cardiovasculaire)
  • Délai : 15 min à 3 h
  • Clinique :
    • troubles digestifs
    • sueurs profuses
    • hypersécrétion salivaire et bronchique
    • bradycardie sinusale
    • HoTA
    • résolution le plus souvent spontanée
  • Espèces responsables :
    • inocybes (confusions avec Meunier, mousseron d'automne)
    • clitocybes « blancs » (confusion avec Mousseron d'automne, Hygrophore des neiges)

Panthérinien (anticholinergique)

  • Fréquence : 3e syndrome par ordre de fréquence décroissante
  • Risque principal : convulsions, coma
  • Délai : 30 min à 3 h
  • Clinique :
    • troubles digestifs modérés
    • agitation, confusion, délire, « hallucinations »
    • tachycardie
    • mydriase
    • troubles de conscience jusqu'au coma
    • résolution spontanée en 12-24 h
  • Espèces responsables :
    • amanite tue-mouche (confusion avec Amanite des Césars)
    • amanite panthère (confusion avec Amanite rougissante)

Psilocybien (narcotinien, psychodysleptique)

  • 4e syndrome par ordre de fréquence décroissante, contexte « récréatif »
  • Risque principal :
    • traumatisme (défenestration, chute, auto/hétéro agressions...)
    • convulsions et coma (enfant)
  • Délai : 20-30 min à 1 h
  • Clinique :
    • euphorie ou anxiété
    • hallucinations surtout
    • troubles de la perception temporo-spatiale...
    • tachycardie
    • mydriase
    • vasodilatation périphérique
    • nausées
    • effet maximal en 2-4 h
    • résolution spontanée
  • Espèces responsables : Psilocybes (et quelques autres espèces) consommés en tant que tels
  • Commentaires : les espèces contenant de la psilocybine sont inscrites sur la liste des stupéfiants (arrêté du 22 février 1990)

SYNDROMES RARES (FREQUENCE < 1%)

Orellanien

  • Risque principal : insuffisance rénale aiguë, puis chronique (50%)
  • Délai signes digestifs : 3 j (24 h-14 j), délai signes extra-digestifs : 9 j (4-15 j)
  • Clinique :
    • troubles digestifs peu sévères
    • plus tardivement asthénie, anorexie, lombalgies, soif, frissons, céphalées, myalgies... mimant un syndrome grippal
    • atteinte tubulo-interstitielle
  • Espèces responsables : Cortinaire des montagnes (confusion avec Girolle)

Gyromitrien

  • Risque principal : convulsions, hépatite cytolytique
  • Délai signes digestifs : 6-24 h, délai signes extra digestifs : 36-48 h
  • Clinique :
    • troubles digestifs
    • céphalée et fièvre, agitation, convulsions
    • hépatite cytolytique
    • hémolyse
    • insuffisance rénale
    • décès rare (hépatite fulminante)
  • Espèces responsables : Gyromitre « comestible » (consommées en tant que telle, confusion avec Morilles)

Coprinien (antabuse)

  • Risque principal : collapsus, crise d'angor
  • Délai : 30 min à 2 h après ingestion d'éthanol
  • Clinique : syndrome antabuse, flush syndrome : rougeur cutanée, céphalée, sueurs, tachycardie sinusale, hypotension artérielle ; résolution le plus souvent spontanée en quelques heures
  • Espèces responsables : Coprin noir d'encre (consommé en tant que tel ou confusion avec le Coprin chevelu)

Proximien

  • Risque principal. Insuffisance rénale aiguë
  • Délai signes digestifs : 8-14 h ; délai signes extra digestifs : 1-4 j
  • Clinique :
    • troubles digestifs
    • tubulopathie aiguë
    • cytolyse hépatique < 15 N
    • évolution favorable en 2 à 3 semaines sans séquelles
  • Espèces responsables : Amanite à volve rousse (confusion avec Amanite ovoïde)

Cérébelleux

  • Délai : 12 h (3-20 h)
  • Clinique :
    • vertiges, ébriété, tremblements, ataxie, paresthésies, troubles visuels polymorphes
    • résolution spontanée en 24 heures (médiane 12 h)
  • Espèces responsables : Morilles consommées en grande quantité

SYNDROMES IMPROBABLES (FREQUENCE < 0,1%)

Acromélalgien (érythermalgie)

  • Délai : 24 h
  • Cliniques : érythermalgie : paresthésies (brûlures douloureuses) des extrémités (pieds surtout) avec oedème et érythème au moment de crises paroxystiques déclenchées par la chaleur

Paxillien

  • Risque principal : anémie aiguë, décès
  • Délai : 1-2 h
  • Clinique :
    • troubles digestifs
    • anémie hémolytique avec anémie
    • insuffisance rénale aiguë
    • CIVD
  • Espèces responsables : Paxille enroulé consommé en tant que tel
  • Commentaires : aucun décès publié en France

Rhabdomyolyse

  • Risque principal : insuffisance cardiaque réfractaire au traitement (myocardite toxique), décès
  • Délai signes : 1-3 j après le dernier repas
  • Clinique :
    • myalgies proximales intenses
    • raideur musculaire
    • asthénie
    • sueurs
    • nausées
    • polypnée
  • Espèces responsables : Tricholome équestre (T. doré, bidaou) consommé en tant que tel
  • Commentaires : lors de la consommation de « bidaou » à 3-6 repas consécutifs

Diagnostic différentiel

  • Syndrome de panique en cas de doute sur la comestibilité
  • Troubles digestifs collectifs : TIAC d'étiologie microbiologique ; isolés : allergie alimentaire
  • Troubles digestifs/de conscience collectifs : de principe, monoxyde de carbone (CO)
  • Atteinte hépatique : autres causes d'hépatites aiguës, toxiques (paracétamol, éthanol)
  • Tableau psychiatrique : prise isolée ou associée d'autres substances illicites

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Réhydratation parentérale (déconseillée per os du fait des vomissements) :
    • sérum salé / glucosé isotonique avec apports électrolytiques (potassium)
    • chez l'enfant, compensation volume pour volume par voie IV associée à des électrolytes ; abstention d'antiémétiques et d'antidiarrhéiques
  • Remplissage éventuellement
  • Syndrome phalloïdien :
    • réhydratation et remplissage intensifs
  • Diarrhée à respecter

Suivi du traitement

  • Lavage gastrique inutile (délai, présence de vomissements, bénignité habituelle), à discuter lors de l'intoxication accidentelle de découverte rapide par exemple chez l'enfant consommateur de lépiotes contenant des amanitines par exemple
  • Selon le syndrome, associé au traitement symptomatique :
    • syndrome phalloïdien :
      • maintien d'une hydratation et d'une fonction rénale correctes (diurèse 100-200 mL/h)
      • charbon activé : 1 g/kg, puis 0,5 g/kg toutes les 4 à 6 heures. Limite : intolérance digestive
      • silibinine (Légalon Sil®, voir détail dans les médicaments) : 20 mg/kg/j en 4 perfusions de 5 mg/kg en 2 heures, durant 3 à 5 jours. Limite : coût, disponibilité
      • N-acétylcystéine (Fluimucil® 5 g/ 25 mL, aux doses du protocole « paracétamol »)
      • traitement conventionnel de l'insuffisance hépatocellulaire
      • réunir les facteurs pronostics : le cas échéant transférer précocement dans une réanimation proche d'une unité de transplantation
      • diarrhées à respecter
      • pénicilline G non recommandée
    • syndrome muscarinien : atropine, 0,5 mg par voie IV (20 µg/kg chez l'enfant), renouvelable
    • syndrome gyromitrien : pyridoxine en perfusion IV, 25 mg/kg en 15 à 30 min, renouvelable sans dépasser 30 g/j, associé au diazépam
    • trouble du rythme du syndrome coprinien : propranolol
    • syndrome narcotinien : benzodiazépines ; au besoin halopéridol
    • syndrome orellanien, proximien : épuration extrarénale
    • syndrome paxillien : épuration extrarénale, exsanguino-transfusion, plasmaphérèse
    • convulsions : diazépam, clonazépam

MEDICAMENTS SPECIFIQUES

  • Atropine (sulfate d'atropine) : solution injectable de 0,25 0,50 ou 1 mg/1 mL
  • Diazépam 5-10 mg IV lente renouvelable toutes les 5 min
  • Clonazépam (Rivotril®) 1 mg IV à renouveler si besoin
  • N-acétylcystéine : Fluimucil 5 g/25 mL®, solution injectable pour perfusion IV
  • Silibinine (Légalon Sil® solution injectable pour perfusion IV, ampoule de 350 mg) : 20 mg/kg/j, en 4 perfusions de 2 heures dans du glucosé 5% (soit 4 fois 5 mg/kg/j) durant 3 à 5 jours ; coût : 600 € par ampoule)
  • Pyridoxine (Bécilan®, 250 mg/5 mL, solution injectable) : en perfusion IV, 25 mg/kg en 15 à 30 min, renouvelable sans dépasser 30 g/j, associé au diazépam
  • Charbon activé par sonde : Carbomix® (50 g, granulé pour suspension buvable, flacon de 500 mL), Toxicarb® (suspension buvable, 20 g/100 mL, flacon de 60 et 250 mL)

Surveillance

CLINIQUE

  • Syndromes digestifs ; pertes digestives, diurèse, signes de déshydratation, PA
  • Selon le syndrome

PARACLINIQUE

  • ASAT / ALAT (H24 / sortie)
  • Ionogramme, créatininémie

Devenir / orientation

  • Réhydratation et surveillance ambulatoire : si signes digestifs modérés de latence courte, sans signes associés muscariniques, « atropiniques »

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

  • Transport aux urgences pour diagnostic étiologique et traitement

En intrahospitalier : admission en réanimation

  • Toute symptomatologie digestive d'apparition tardive (> 6 heures) : suspicion de syndrome phalloïdien
  • Absence de régression/aggravation des troubles digestifs dans les heures qui suivent le début des symptômes
  • Selon des critères habituels :
    • troubles digestifs incoercibles + facteurs de risque
    • déshydratation
    • trouble de conscience (GCS < 8)
    • insuffisance rénale aiguë
    • bradycardie mal tolérée
    • flush avec état hémodynamique mal toléré...
  • Selon le terrain
  • Syndrome panthérinien, syndrome narcotinien chez l'enfant
  • Admission en service porte si traitement et surveillance ambulatoire impossibles

CRITERES DE SORTIE

  • Syndrome gastro-intestinal isolé, après contrôle à H24 des ASAT / ALAT dans le cas général, de la créatininémie
  • Après consultation psychiatrique si geste suicidaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Consulter à nouveau si réapparition des symptômes
  • Selon le syndrome :
    • contrôle à distance (8 jours) de la créatininémie (syndrome orellanien)
    • rendez-vous Centre accueil et soins du toxicomane si usage récréatif
    • abstention d'alcool durant 3-5 jours (syndrome coprinien)

Mécanisme / description

METABOLISME

  • Connu seulement pour les amanitines :
    • rapidement résorbées par le tube digestif, excrétées par la bile et subissant un cycle entérohépatique
    • biodisponibilité faible (1%)
    • présentes dans le plasma durant les 24 - 48 premières heures, dans le liquide d'aspiration gastroduodénale, dans les urines sous forme inchangée (de 10 à 100 fois la concentration plasmatique, durant les 72 premières heures, nulle à partir du 5e jour)
    • éliminées :
      • dans les fèces pour la partie non résorbée
      • par voie urinaire, principal émonctoire quand le rein est fonctionnel
      • excrétées dans le lait ; passage transplacentaire discuté

PHARMACODYNAMIE

Syndrome phalloïdien

  • Phalloïdien : amatoxines (a et b-amanitines surtout) responsables de l'hépatotoxicité :
    • pénétration dans l'hépatocyte empruntant un système de transport de médicaments
    • inhibition de la RNA polymérase II, puis de la synthèse protéique
    • arguments expérimentaux en faveur d'un mécanisme radicalaire
    • résultats du dosage des amanitines, sans valeur pronostique

Syndromes fréquents

  • Gastro-intestinal : toxines inconnues pour la plupart
  • Muscarinien : stimulation des récepteurs muscariniques
  • Panthérinien : acide iboténique responsable de la phase d'excitation, muscimol de la dépression du SNC, sans expliquer certains signes atropiniques
  • Narcotinien : psilocybine métabolisée en psilocine de structure très proche de la sérotonine

Syndromes rares

  • Coprinien : coprine métabolisée en aminocyclopropanol (inhibiteur comme le disulfiram de l'aldéhyde déshydrogénase), responsable en présence d'éthanol d'un syndrome antabuse
  • Gyromitrien :
    • action antivitamine B6 du métabolite de la gyromitrine (méthylhydrazine), responsable par inhibition enzymatique d'une diminution du GABA intracérébral, source de convulsions
    • effet radicalaire responsable de l'hépatite et de l'hémolyse
  • Orellanien :
    • orellanine métabolisée en radicaux instables lésant l'épithélium du tube contourné proximal
    • mécanisme d'oxydoréduction entretenant la réaction, expliquant l'évolution vers la chronicité
    • orellanine déjà identifiée dans du matériel de biopsie rénale plusieurs mois après l'ingestion
  • Proximien : mécanisme inconnu ; acide 2-amino-4,5-hexadiénoïque suspect
  • Cérébelleux : toxine inconnue

Syndromes improbables

  • Acromélalgien : toxines excitotoxiques, agonistes des récepteurs non NMDA du glutamate (acides acroméliques)
  • Paxillien : anémie hémolytique d'origine immuno-allergique
  • Rhabdomyolyse : toxine inconnue

Bibliographie

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  • Escudie L, Francoz C, Vinel JP, Moucari R, Cournot M, Paradis V, Sauvanet A, Belghiti J, Valla D, Bernuau D, Durand F. Amanita phalloides poisoning: Reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatology 2007; 46: 466-473
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  • Jaeger A. Is there a role for use of elimination techniques in Amanita poisoning ? 24th Congress EAPCCT, Strasbourg, June 1-4, 2004. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 44: 54-55
  • Saviuc P, Danel V. New syndromes in mushroom poisoning. Toxicol Rev 2006; 25: 199-209
  • Saviuc P, Flesch F, Danel V. Intoxications par les champignons : syndromes mineurs. Encycl Med Chir 2006; 16077-B-10: 12p
  • Saviuc P, Flesch F, Danel V. Intoxications par les champignons : syndromes majeurs. Encycl Med Chir 2003; 16077-A-10: 10p

Auteur(s) : Philippe SAVIUC

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