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Intoxication : cyanures


Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

  • Contexte évocateur
  • Les antidotes de choix par leur efficacité et leur innocuité sont l'oxygène et l'hydroxocobalamine

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

  • Intoxication aux fumées d'incendie
  • Accident industriel
  • Suicide
  • Terrorisme chimique

FORMES CLINIQUES

Forme suraiguë

  • Perte de connaissance
  • Convulsions puis arrêt cardio-respiratoire

Formes aiguës associent une atteinte

  • Neurologique non spécifique :
    • angoisse
    • céphalées
    • vertiges
    • troubles de la vision et de l'audition
    • état confusionnel
    • troubles de la conscience
  • Respiratoire :
    • dyspnée de Kussmaul
    • téguments roses
    • dépression respiratoire avec apnée brutale
    • oedème aigu pulmonaire
  • Cardiovasculaire :
    • extrasystoles ventriculaires
    • insuffisance circulatoire aiguë cardiogénique
    • arrêt cardio-respiratoire

Formes subaiguës ou mineures

  • Vertiges
  • Angoisse
  • Céphalées
  • Vomissements

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2, CO expiré ou SpCO si disponible
  • ECG : extrasystoles ventriculaires, arythmie supraventriculaire, BAV, ischémie

CIMU

  • Tri 1 à 3 selon l'état du patient

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Gazométrie et lactates (acidose métabolique de type lactique sans hypoxie)
  • HbCO
  • Hyperglycémie
  • CPK sont souvent élevés
  • Créatinine (Insuffisance rénale organique)
  • Dosage sanguin du cyanure si fait précocement

Diagnostic différentiel

  • Intoxication au monoxyde de carbone pour les formes à présentation neurologique
  • Intoxication au sulfure d'hydrogène
  • Intoxication aux toxiques de guerre

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Intoxications par le cyanure pur ou par ses sels

  • Dyspnée ample et profonde, HTA :
    • oxygène au masque
    • et dose de 5 g d'hydroxocobalamine perfusée en 30 min
  • Coma, convulsions, arrêt respiratoire isolé :
    • intubation avec ventilation en oxygène pur
    • et dose de 5 g d'hydroxocobalamine
  • Arrêt cardio-respiratoire :
    • réanimation symptomatique
    • et dose de 10 g d'hydroxocobalamine
  • Dans les intoxications par ingestion :
    • poursuivre le traitement par la perfusion continue de thiosulfate de sodium à la dose de 8 à 16 g/j

Intoxications par le cyanure chez les victimes d'incendie

  • Présence des suies dans la bouche ou le nez et troubles de la conscience (perte de connaissance, un coma ou une confusion mentale) ou arrêt respiratoire ou arrêt cardio-respiratoire :
    • même prise en charge que l'intoxication à l'acide cyanhydrique pure
  • Toute victime d'incendie non brûlée avec lactacidémie > 10 mmol/L doit être considérée comme une intoxication au cyanure

Intoxication par les produits cyanogéniques

  • Projection cutanée : décontamination cutanée
  • Même prise en charge que dans les intoxications pures
  • Et perfusion continue de thiosulfate de sodium 8 à 16 g/j jusqu'à 7 j

Si convulsion

  • Clonazépam (Rivotril®) ou Diazépam (valium®)
  • Si échec traité comme un état de mal épileptique

MEDICAMENTS

  • Hydroxocobalamine :
    • adulte : 70 mg / kg IV en 15 min ou 5 g IV de plus de 15 min (plus rapidement si le patient est en arrêt cardiaque); doses répétées une seule fois. Si dose répétée, la perfusion doit être > 15 min; perfusion continue IV de 25 mg/h a été suggérée pour la prophylaxie contre le nitroprussiate de sodium induite par la toxicité du cyanure. Si arrêt cardiaque : perfusion initiale de 10 g
    • pédiatrie : 70 mg/kg IV pendant 15 min
  • Clonazépam (Rivotril®) : 1-2 mg (adulte), IV 0,02-0,05 mg/kg (enfant), IR 0,1mg/kg (enfant, NN), 0,3-0,5 mg/mn, < 2 mg/min
  • Diazépam (Valium®) : 10-20 mg (adulte), IV 0,2-0,5 mg/kg (enfant), IR 0,3-0,5 mg/kg, (enfant, NN), (max 1 mg/kg), 2-5 mg/min

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, FR, PA, FC/h
  • Scope, ECG

PARACLINIQUE

  • Lactates

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Formes mineures (sauf nitrile) : Oxygénation et surveillance aux urgences 6h
  • Formes suraiguës ou aiguës (et nitrile) : Hospitalisation dans un service de réanimation

CRITERES DE SORTIE

  • Formes mineures (sauf nitrile) : Oxygénation et surveillance aux urgences 6h
  • Si tentative de suicide, avis psychiatrique

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Tous les patients doivent être réévalués entre J7 et J10 pour rechercher des séquelles neurologiques

Mécanisme / description

  • Plusieurs voies de pénétration : ingestion, percutanée et inhalation
  • L'ion cyanure se fixe sur la cytochrome oxydase inhibant la chaîne respiratoire cellulaire au niveau de la mitochondrie
  • Demi-vie estimée à 60 min

Bibliographie

  • Favier C, Baud F, Julien H, Bismuth C. Les différentes formes d'intoxication cyanhydriques et leur traitement. In : Baud F.J, ed. Réanimation des intoxications aiguës. Paris : Masson ; 1995. p. 204-13
  • Riou B, Baud FJ, Renaud C, Bismuth C. L'hydroxocobalamine. In : F.J Baud, B. Riou, ed. Les antidotes. Paris : Masson ; 1991. p. 175-93
  • Benaissa L, Hantson P, Laforge M, Borron SW, Baud FJ. Cyanures et toxiques cyanogéniques. Encycl Med Chir, Elsevier, Paris, 16-048-C-20, 1999, 7 pages
  • Benaissa L, Danel V, Baud F. Les différentes formes de l'intoxication cyanhydrique. In : A. Jaeger, J.A. Vale, ed. Intoxications aiguës. Paris : Elsevier ; 1999. 322-32
  • Baud F, Benaissa L. Cyanures et nitriles. In : Bismuth C, ed. Toxicologie Clinique, Paris : Flammarion ; 2000. p. 907-18
  • Baud FJ, Borron SW, Mégarbane B et al. Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Crit Care Med 2002 ; 30 : 2044-50

Auteur(s) : Mathieu BOIFFIER, Arnaud DELAHAYE

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