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Menace d'accouchement prématuré


Spécialité : gynecologie /

Points importants

  • La MAP est l'association de contractions utérines douloureuses et régulières et de modifications cervicales aboutissant à un accouchement prématuré en l'absence de thérapeutique médicale appropriée
  • Entre 22 et 36SA (semaines d'aménorrhée) révolues
  • 1ère cause d'hospitalisation pendant la grossesse
  • Etroite corrélation entre morbidité et mortalité foetale et âge gestationnel à la naissance

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Contractions utérines régulières et douloureuses
  • Modifications cervicales utérines

CONTEXTE

Terrain

  • Etiologies multiples et souvent associées :
    • grossesses multiples
    • anomalies placentaires
    • infections ovulaires
    • pathologies infectieuses (notamment infection urinaire, listériose)
    • béances cervico-isthmiques

Antécédents

  • MAP

Facteurs de risque

  • Facteurs socio-économiques, psychologiques et environnementaux

EXAMEN CLINIQUE

  • Utérus tonique, contractile au palper abdominal
  • Toucher vaginal (bonne valeur diagnostique dans les cas extrêmes, prudent voire contre-indiqué si métrorragies abondantes évoquant un placenta praevia) :
    • raccourcissement du col jusqu'à l'effacement
    • ouverture du col : de fermé à plusieurs centimètres
    • modification de la position du col (postérieur, intermédiaire, centré)
    • modification de la consistance du col (tonique, ramolli, souple)
    • hauteur de la présentation foetale (haute, appliquée, engagée)
  • Signes inconstants : fièvre (mauvais pronostic), rupture prématurée des membranes

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Température
  • Bandelette urinaire (mise en évidence de leucocytes et de nitrites témoins d'une infection urinaire)

CIMU

  • Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS, bilan de coagulation
  • CRP : fortement liée à un risque d'accouchement prématuré si > 20 mg/L
  • Dosage de la fibronectine par méthode Elisa : très bonne valeur prédictive négative (pas de rapport sexuel ni TV ni métrorragies dans les 24 heures précédentes)
  • Groupage, phénotype, anticorps irréguliers, bilan de coagulation
  • ECBU, prélèvement bactériologique vaginal

IMAGERIE

  • Echographie du col par voie transvaginale (anormale si longueur < 25mm), recherche de protrusion des membranes
  • Echographie foetale : présentation, biométrie, quantité de liquide amniotique et localisation placentaire
  • Cardiotocographie externe : mise en évidence de contractions utérines régulières, contrôle du bien-être foetal (rythme de base entre 120 et 160 bpm, normo-oscillant sans décélérations)

Diagnostic étiologique

  • Rechercher une éventuelle cause infectieuse

Diagnostic différentiel

  • Risque d'accouchement prématuré : contractions utérines sans modification cervicale
  • Hématome rétroplacentaire
  • Placenta praevia
  • Chorioamniotite :
    • hyperthermie
    • tachycardie
    • rupture prématurée des membranes avec liquide amniotique fétide voire purulent
    • utérus douloureux à la palpation
    • tachycardie foetale

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Entre 24 et 34SA uniquement
  • Pas de traitement de la MAP en préhospitalier car impossibilité d'écarter les contre-indications à la tocolyse (faire appel à un référent obstétrical s'il existe un protocole validé en amont)
  • En intra-hospitalier, prendre l'avis avant traitement auprès de l'obstétricien de la maternité receveuse
  • Tocolyse :
    • si possible avant transfert dans un centre hospitalier pourvu d'une maternité et après élimination des contre-indications. Si impossible, transfert rapide vers un lieu adapté
    • contre Indications à la tocolyse :
      • anomalies du rythme cardiaque foetal
      • chorioamniotite avérée ou supposée
      • placenta praevia avec une hémorragie importante
      • hématome rétroplacentaire
    • médicaments : voir ci-dessous
  • Corticothérapie à visée néonatale si MAP avérée uniquement

Suivi du traitement : selon le traitement instauré

MEDICAMENTS

Bêta-2-mimétiques : salbutamol

  • Contre-indications absolues : troubles du rythme cardiaque, syndrome de Wolf Parkinson White, angor instable, cardiopathie valvulaire déséquilibrée, insuffisance cardiaque, hypokaliémie
  • Contre-indications relatives : grossesse multiple, diabète, HTA
  • Posologie : 1 mg/h en continu IVSE, augmenter jusqu'à un maximum de 1,2 mg/h après 30 minutes sans efficacité, diminuer par palier chaque heure si tocolyse efficace
  • Surveillance : FC et PA (ne pas dépasser FC > 120 bpm), dyspnée (risque d'OAP), kaliémie (si traitement prolongé)

Bloqueurs calciques

  • Nifédipine (Adalate®) : dose d'attaque 30 mg puis 20 mg/8h
  • Nicardipine (Loxen®) : utilisation hors AMM : 3 mg/h IVSE puis décroître

Atosiban (Tractocile®)

  • Indication à formuler avec un obstétricien référent
  • A privilégier si un transfert de la patiente est nécessaire ou en cas d'intolérance des autres traitements tocolytiques
  • 3 étapes en 48h : bolus de 6,75 mg en 1 minute, puis dose de charge de 18 mg/h pendant 3h, puis entretien continu de 6 mg/h pendant 45h

Corticothérapie anténatale

  • Entre 24 et 34SA, indication à poser avec un obstétricien référent
  • Contre-indications absolues : chorioamniotite, infection materno-foetale
  • Contre-indication relative : diabète
  • Protocole classique : bêtaméthasone (Célestène chronodose®) 12 mg IM, à renouveler une fois 24h plus tard
  • Protocole rapide : bêtaméthasone (Célestène®) 12 mg IM puis Célestène chronodose® 12 mg IM 24h plus tard
  • Effets secondaires : HTA, déséquilibre glucidique, diminution de la variabilité fŒtale et des mouvements foetaux

Surveillance

CLINIQUE

  • Arrêt des contractions utérines
  • Stabilisation des modifications cervicales
  • Effets secondaires selon les traitements engagés

PARACLINIQUE

  • Cardiotocographie externe : absence de contractions utérines et rythme cardiaque foetal
  • Echographie du col par voie trans-vaginale et foetale

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Transfert vers une maternité de niveau adapté au terme et à la pathologie de la grossesse (voir TIU)

Bibliographie

  • Recommandations pour la pratique clinique. La menace d'accouchement prématuré à membranes intactes. CNGOF 2002
  • Prise en charge SMUR des pathologies liées à la grossesse. Journées scientifiques de SAMU de France 2003. A. Rozenberg, G. Leclercq, AS. Bouthors, S. Moussa

Auteur(s) : Nathalie LAURENCEAU

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