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Occlusion intestinale aiguë


Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

  • Faire le diagnostic rapidement par un ASP
  • Définir la localisation ; s'il s'agit de grêle : pose d'une sonde nasogastrique (SNG) en urgence :
    • 2 types : strangulation et obstruction
    • 2 localisations : grêle et côlon

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Aucun
  • Altération de l'état général s'il s'agit d'un cancer

Spécifiques

  • Carré de l'occlusion :
    • douleurs abdominales
    • arrêt des gaz et des matières
    • vomissements
    • météorisme abdominal
  • Occlusion du grêle :
    • douleurs intenses à début brutal
    • vomissements précoces et importants
    • arrêt du transit : incomplet au début
  • Occlusion du côlon :
    • douleurs peu marquées
    • vomissements tardifs
    • arrêt du transit complet et précoce
  • En cas de volvulus colique : ATCD d'épisodes identiques

CONTEXTE

Antécédents

  • ATCD de chirurgie abdominale pour occlusion du grêle
  • En cas d'occlusion colique néoplasique : AEG, troubles du transit, amaigrissement

EXAMEN CLINIQUE

  • Météorisme abdominal
  • L'examen clinique doit être à nouveau réalisé après la pose de la SNG (doit être répété)
  • Examiner tous les orifices herniaires
  • Rechercher des cicatrices
  • TR : douleur ou non au cul de sac de Douglas (qui signe un épanchement dans le Douglas)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • BU : normale
  • ECG dans le cadre du bilan pré opératoire

CIMU

  • Tout patient ayant une douleur abdominale doit être très rapidement vu par le médecin d'accueil quelle que soit la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS, CRP : normal ou syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et élévation de la CRP
  • Ionogramme sanguin : créatinémie pour réalisation d'un TDM et en cas de vomissements à la recherche de troubles ioniques
  • Chez la femme : b HCG systématique chez toute femme en âge de procréer avant la réalisation de radios
  • Bilan préopératoire : Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA

IMAGERIE

  • ASP :
    • debout de face : à la recherche de niveaux hydroaériques (NHA)
    • couché de face : qui permet de différencier les NHA du grêle et du côlon
    • coupoles debout : à la recherche d'un pneumopéritoine signe d'une complication
    • ASP et NHA :
      • grêle : nombreux, centraux, plus larges que hauts
      • côlon : peu nombreux, périphériques, plus hauts que large
  • Occlusion du grêle : TDM abdominopelvien avec injection de produit de contraste à la recherche :
    • de l'étiologie (bride avec jonction grêle plat/grêle dilaté)
    • de complications (pneumopéritoine, pneumatose, souffrance digestive)
  • Occlusion du côlon : soit un lavement aux hydrosolubles, soit un scanner injecté avec opacification basse (hydrosolubles) à la recherche d'une tumeur, d'un volvulus, ou bien d'un syndrome d'Olgivie
  • Intérêt du TDM : fait le diagnostic, précise le siège et le mécanisme, et recherche des signes de complication
  • Radio de thorax :
    • uniquement après 40 ans
    • ou bien en cas d'ATCD particulier (exemple : HIV, tuberculose, asthme...)

Diagnostic étiologique

  • Occlusion du grêle :
    • brides et adhérences (60%)
    • hernies et éventrations (15%)
    • tumeurs (adénocarcinome, carcinoïdes, lymphome) (6%)
    • inflammatoire (Crohn) (5%)
    • infarctus du mésentère (5%)
    • obstruction intraluminale (calculs, bézoards, parasites, CE) (4%)
    • invagination (3%)
    • iatrogène (irradiation, anticoagulants) (2%)
  • Occlusion du côlon :
    • cancer du côlon gauche ou du sigmoïde
    • volvulus du sigmoïde (sujet âgé ou mégadolicocôlon)
    • volvulus du cæcum (+ rare)
    • syndrome d'Ogilvie
    • fécalome

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Laisser à jeun +++
  • VVP : B26 : 2000 mL / j + compensation volume par volume de l'aspiration digestive
  • SNG à poser rapidement dès le diagnostic fait à l'ASP (surtout en cas d'occlusion du grêle)
  • Antalgiques : Perfalgan® : 1 g x 3 / j, Spasfon® : 2 amp x 3 / j
  • Prévenir rapidement le chirurgien digestif

TRAITEMENT SPECIFIQUE

  • Occlusion du grêle :
    • non compliquée au TDM : SNG en aspiration et traitement de la cause
    • compliquée : chirurgie en urgence
  • Occlusion du côlon sur volvulus du sigmoïde :
    • tube de Faucher
    • exsufflation endoscopique, voire chirurgie en cas de souffrance digestive, de perforation ou de péritonite
  • Occlusion du côlon sur tumeur :
    • chirurgie

Surveillance

CLINIQUE

  • Abdomen et signes généraux (douleurs, transit, température, PA, FC, diurèse)

PARACLINIQUE

  • Aucune

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Admission en chirurgie digestive
  • Sinon en réanimation ou salle de réveil si gravité clinique

Auteur(s) : Karine PAUTRAT

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