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Rhinopharyngite


Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

  • Atteinte inflammatoire de l'étage supérieur du pharynx (rhinopharynx ou cavum), avec association de manière variable d'une atteinte nasale
  • Incidence plus élevée chez enfant (âge préscolaire ++) que chez adulte
  • Origine virale principalement mais association fréquente avec allergène
  • Pathologie bénigne, d'évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre (38°5 - 39°C, quelques fois > 40°C), surtout matinale
  • Syndrome pseudo-grippal (courbatures, arthralgies, céphalées)

Spécifiques

  • Obstruction nasale avec rhinorrhée claire et/ou après plusieurs jours purulente (jaune, verte)
  • Obstruction tubaire aiguë avec discrète surdité de transmission
  • Eternuement - Toux sèche

CONTEXTE

Terrain

  • Enfant
  • Plus fréquent chez femme jeune 20 - 30 ans
  • Adulte et adolescent : 2 à 4 épisodes annuels
  • Personne > 60 ans : 1 épisode par an

Antécédents

  • Déficit immunitaire
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Infections ORL récidivantes
  • Chirurgical = amygdalectomie
  • Allergique = pollen, graminées, pollution, poussière
  • Vaccination anti-grippale

Facteurs de risque

  • Tabagisme (actif ou passif)
  • Immunodépression : déficit immunitaire acquis ; immunosuppresseurs...
  • Anomalie des VAS = post-traumatique, polypose nasale, dysmorphie faciale

Circonstances de survenue

  • Saisonnier (printemps, automne) ou humidité
  • Epidémique (professionnel, familial - grippe)

EXAMEN CLINIQUE

Spécifiques

  • Encombrement nasal avec mucosités, catarrhe
  • Examen buccal :
    • inflammation pharynx
    • rhinorrhée :
      • antérieure et/ou postérieure (écoulement postérieur des mucosités dans le pharynx)
      • séromuqueuse, purulente ou mucopurulente (non synonyme d'infection bactérienne)
  • Examen otoscopique :
    • tympans congestifs sans anomalie de relief

Recherche de complications locorégionales

  • Otite moyenne aiguë
  • Sinusite
  • Adénite cervicale aiguë
  • Angine compliquée : phlegmon périamygdalien
  • Infection péripharyngée localisée
  • Cellulite cervicale profonde extensive

Général

  • Etat général conservé
  • Attention à la déshydratation chez le nouveau né et le nourrisson par baisse de l'alimentation
  • Pas de syndrome méningé, pas de torticolis
  • Pas de troubles de la conscience ni de signes de localisation
  • Pas d'anomalie auscultatoire

Signes étiologiques

  • Tableau général viral = douleurs abdominales, vomissements et diarrhées

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • En cas de complications pulmonaires (bronchite, pneumopathie), SpO2 - FR

CIMU

2 situations cliniques

  • Situation A : rhinopharyngite non compliquée : tri 5
  • Situation B : rhinopharyngite compliquée : tri variable en fonction des complications

Signes paracliniques

  • Situation A : rhinopharyngite non compliquée
  • Situation B : rhinopharyngite compliquée

BIOLOGIQUE

  • Situation A : pas de biologie recommandée
  • Situation B : fonction de l'étiologie

IMAGERIE

  • Situation A : pas d'imagerie recommandée
  • Situation B : fonction de l'étiologie

Diagnostic étiologique

Principaux agents pathogènes = virus (plus de 200)

  • Rhinovirus - 30 à 50%
  • Coronavirus
  • Entérovirus (coxsackievirus, échovirus)
  • Autres :
    • adénovirus
    • orthomyxovirus (virus influenza A et B)
    • paramyxovirus (virus parainfluenzae)
    • virus respiratoire syncytial (VRS)

Diagnostic différentiel

  • Sinusite
  • Otite moyenne aiguë
  • Trachéite
  • Rhinite allergique
  • Reflux gastro-Œsophagien
  • Tumeur bénigne (fibrome nasopharyngien ou tumeur saignante de la puberté masculine)
  • Tumeurs malignes (cancers du rhinopharynx)
  • Méningite virale

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • En cas de mauvaise tolérance (fièvre et syndrome pseudo-grippal) :
    • antipyrétiques paracétamol 1g IVL (pédiatrie 15 mg/kg/6 h)
    • perfusion de NaCl 0,9%

Suivi du traitement

  • Si bonne tolérance :
    • au besoin, antipyrétiques paracétamol 500 mg à 1 g PO

MEDICAMENTS

  • Antipyrétiques :
    • paracétamol 1 g/6 heures ou 15 mg/kg/6 heures PO
  • Décongestionnants ORL ± associés vasoconstricteurs
  • Antiseptiques locaux par voie nasale

Surveillance

CLINIQUE

  • Durée de la fièvre rarement > 3 jours
  • Rhinorrhée et toux sèche dans moins de 10% des cas au-delà d'une semaine
  • Evoquer une complication si persistance de la fièvre > 3 jours ou symptomatologie (obstruction nasale, toux, rhinorrhée) > 10 jours :
    • OMA
    • sinusite maxillaire
    • adénophlegmon cervical
    • abcès rétropharyngé
    • laryngite aiguës sous-glottiques
    • bronchite
    • pneumopathie

PARACLINIQUE

  • Pas de surveillance paraclinique recommandée

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Pas d'indication à une hospitalisation si rhino-pharyngite simple sans trouble de l'alimentation chez le nouveau-né

CRITERES DE SORTIE

  • Sortie préconisée

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Antipyrétiques
  • Décongestionnants ORL voie nasale ± associés à des vasoconstricteurs (suivre les contre-indications et précautions d'emploi) :
    • ex : Déturgylone® (oxymétazoline, prednisolone) : 1 pulvérisation matin et soir (enfant > 12 ans)
    • Rhinofluimicil® (acétylcystéine, tuaminoheptane, benzalkonium chlorure) sauf chez le nourrisson : 1 pulvérisation 2 x/j
  • Antiseptiques locaux :
    • lavage nasal par soluté isotonique (pipette de sérum physiologique) ou hypertonique
  • A discuter, antihistaminiques selon saison d'apparition

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Bénignité de la pathologie et évolution favorable en 7 à 10 jours
  • Conseils de surveillance des signes de complications (sinusite, pneumopathie), au-delà de 2 semaines : participation allergique éventuelle
  • Antibiothérapie uniquement en cas de complications avérées (OMA, sinusite). Ne prévient pas les complications
  • Arrêt du tabagisme ou éviction tabagisme passif préconisé
  • Aérer les pièces
  • Boissons abondantes
  • Eviction de l'allergène potentiel

Mécanisme / description

  • Invasion directe des muqueuses des VAS par des agents pathogènes
  • Activation des mécanismes de défenses immunitaires après inoculation des barrières physiques (filtration air par narines) et mécaniques (choanes nasaux) par agent microbien
  • Rôle des cellules immunitaires des amygdales : activation de l'immunité humorale (immunoglobuline A) et cellulaire pour diminuer l'infection des voies respiratoires
  • Variation de l'incidence des agents infectieux en fonction des saisons :
    • rhinovirus, plus actif au printemps, été et début automne - temps d'incubation 1 à 5 jours
    • coronavirus, hiver et début printemps
    • entérovirus, été
    • adénovirus, fin hiver, printemps, début été
    • virus influenzae, début novembre jusqu'à mars - temps incubation 1 à 4 jours
    • virus parainfluenzae, évolution biannuelle - temps incubation 1 à 4 jours

Bibliographie

  • Angine et pharyngite de l'enfant et de l'adulte - Collège Français des Enseignants d'ORL
  • Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires de l'adulte et l'enfant - argumentaire AFSSAPS Octobre 2005
  • Recommandations pour la pratique clinique 2008 : complications locorégionales des pharyngites - Société française d'Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou
  • Meneghetti A - Upper Respiratory Tract Infection, 2007 - www.emedicine.com

Auteur(s) : Albéric GAYET

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