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Trachéite bactérienne


Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

  • Autres appellations : « croup membraneux ou laryngo-trachéo-bronchite membraneuse »
  • Inefficacité d'un traitement classique de trachéite avec apparition d'une AEG brutale
  • Tableau d'obstruction des VAS
  • Complications graves associées (détresse respiratoire allant jusqu'au SDRA voire cas mortels 20 à 40% des cas selon séries)
  • Prise en charge des VAS et antibiothérapie IV précoce
  • Quelque soit l'âge chez l'enfant
  • Exceptionnel chez l'adulte

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux : tableau aigu ou subaigu

  • Asthénie marquée
  • Fièvre élevée (moyenne 39°C)
  • Parfois signes de choc septique (pâleur, marbrures...)
  • Dyspnée, odynophagie, dysphonie, enrouement

Spécifiques

  • Pulmonaires :
    • stridor (dyspnée inspiratoire caractérisée par un son aigu)
    • toux à type d'aboiement (parfois compliquée de pneumothorax)
    • signes de détresse respiratoire aiguë (au maximum convulsions anoxiques)

CONTEXTE

Terrain

  • Infection pédiatrique (âge moyen 7 ans), exceptionnel chez l'adulte
  • Pourrait être plus fréquente chez les trisomiques 21, les patients récemment extubés, chez l'adulte : après noyade

Circonstances de survenue

  • AEG rapide dans un contexte d'infection virale (trachéite ne répondant pas au traitement standard)

EXAMEN CLINIQUE

  • Signes de complications infectieuses : choc ou sepsis sévère
  • Signes de détresse respiratoire aiguë
  • Pas de position de confort pour le patient

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 : témoin de l'obstruction trachéale
  • Pouls, PA : choc

CIMU

  • Tri 1 à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Numération retrouve une leucocytose allant de 2 900 à 20 600 (moyenne 9 900)
  • Hémocultures

IMAGERIE

  • Les radiographies standard de cou (face ou profil) peuvent montrer une irrégularité du diamètre trachéal, évocatrice de membranes

ENDOSCOPIE

  • Le diagnostic sera fait par laryngoscopie directe ou trachéobronchoscopie à tube rigide en mettant en évidence les fines membranes adhérentes, caractéristiques, permet aussi des prélèvements à visée étiologique et thérapeutique (ablation des membranes)

Diagnostic étiologique

Isolement bactérien par mise en culture des secrétions trachéales (idéalement per endoscopiques)

  • Les plus fréquemment isolées :
    • staphylococcus aureus (35%-75% des cas). Pas de notion de Staphylocoque Résistant à la Méthicilline dans les trachéïtes bactériennes
    • haemophilus influenzae (6%-40%)
    • streptocoque alpha-hémolytique ou groupe A
  • Les autres :
    • moraxella catarrhalis
    • pseudomonas species
    • klebsielles species
    • anaérobies

Diagnostic différentiel

  • Croup ou laryngo-trachéobronchite virale avec même tableau, sans l'AEG, les enfants arrivent à expectorer
  • Épiglottite : dans la trachéite bactérienne, l'aspect de l'épiglotte est normal à l'endoscopie
  • Angio-oedème
  • Abcès rétropharyngé
  • Diphtérie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Maintenir la liberté des voies aériennes :
    • oxygénothérapie (intubation nécessaire dans 50 à 80% des cas, prendre une sonde plus petite de 0,5 à 1 point de moins)
    • aspirations fréquentes
    • retrait per endoscopique des membranes avec mise en culture
  • Traitement de l'éventuel choc septique

MEDICAMENTS

Inefficacité des aérosols d'adrénaline

Antibiothérapie précoce

  • Bi-antibiothérapie IV par :
    • oxacilline :
      • pédiatrie : 150 mg /kg/j en 4 injections
      • adulte : 250 mg à 2g/ 6 heures
    • ceftriaxone :
      • pédiatrie 150 mg/kg/j en 4 injections
      • adulte : 1 g/12 heures
    • si allergie à la pénicilline : clindamycine® pédiatrie : 25 à 40 mg/kg/jour en 4 injections et adulte 600 à 1200 mg/j en 2 injections
    • si défaillance multiviscérale ou facteur de risque de SARM : vancomycine 40 mg/kg/ jour en 4 injections sans dépasser 2 g
  • Adaptée secondairement aux cultures bactériennes

Surveillance

CLINIQUE

  • Décision d'extubation sur :
    • défervescence thermique
    • diminution des secrétions des voies aériennes
    • fuites autour de la sonde d'intubation
  • Durée du traitement antibiotique : 10 à 14 jours
  • Durée classique d'intubation : 3 à 7 jours

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Réanimation en phase aiguë systématique

Mécanisme / description

  • Inhalation d'un agent microbien par nez ou nasopharynx, propagation de l'infection au niveau du larynx et de la trachée entrainant une inflammation puis un oedème [surtout au niveau du cartilage cricoïde (partie la plus étroite de la trachée])
  • Atteinte endothéliale avec altération des cellules ciliaires
  • Production d'un exsudat fibrineux et de pseudo-membranes mucopurulentes adhérentes ou semi-adhérentes: occlusion de la lumière trachéale

Bibliographie

  • Gallagher PG, Myer CM 3rd. An approach to the diagnosis and treatment of membranous laryngotracheobronchitis in infants and children. Pediatr Emerg Care 1991;7:337-42
  • Salamone FN, Bobbitt DB, Myer CM, et al: Bacterial tracheities reexamined: is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 131:871-876, 2004
  • Bernstein T, Brilli R, Jacobs B: Is bacterial tracheitis changing? A 14 month experience in a pediatric intensive care unit. Clin Infect Dis 27:458-462, 1998
  • Beck N , Folia M , Mahy S , Duvillard C , Chanteret C , Lecomte H , Gazzano E , Piroth L , Romanet P Acute group A beta-hemolytic streptococcus membranous laryngotracheobronchitis in an adult Nov 13. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2008 Dec;125(6):318-22. Epub 2008

Auteur(s) : François LECOMTE

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