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Myocardite


Spécialité : cardiologie / infectieux /

Points importants

  • La myocardite est une affection rare
  • Le diagnostic est difficile, les symptômes souvent trompeurs et aspécifiques
  • Comme dans nombre de maladies, le diagnostic de certitude est histologique
  • Elle impose l'hospitalisation pour surveillance évolutive et explorations étiologiques
  • Le traitement spécifique est aujourd'hui mal codifié
  • L'évolution peut être fulminante et imposer la transplantation cardiaque
  • Les complications rythmiques et conductives imposent un monitorage continu

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fatigue
  • Dyspnée d'effort
  • Orthopnée
  • Palpitations
  • Myalgies, arthralgies
  • Malaise
  • Fièvre (20 % des cas)

Spécifiques

  • Douleur thoracique pleurétique ou précordiale, lancinante, mimant une péricardite ou un infarctus

CONTEXTE

Terrain

  • Tare sous-jacente
  • Immunodépression
  • Transplantation

Traitement usuel

  • Cf. liste des toxiques au chapitre « Mécanisme/ Description »

Antécédents

  • Infection virale récente (dans plus de 50 % des cas) dans les deux dernières semaines
  • Exposition toxique ou autre agent
  • Maladie sous-jacente et en particulier maladie de système

Facteurs de gravité

  • Tare sous-jacente

EXAMEN CLINIQUE

  • Tachypnée (mesurer la FR)
  • Cyanose
  • Tachycardie non proportionnelle à la fièvre
  • Recherche de signes d'insuffisance cardiaque (droite, gauche, globale)
  • Souffle d'insuffisance mitrale ou tricuspide (dilatation ventriculaire d'une cardiomyopathie induite)
  • Recherche de signes de choc
  • Signes péricardiques
  • Recherche des signes cliniques en faveur de l'infection locale : éruption cutanée érythémateuse en relief par rapport aux téguments adjacents, avec la présence d'un bourrelet inflammatoire péri-lésionnel, douloureuse lors de l'effleurement
  • Recherche d'une lymphangite
  • Recherche d'une adénopathie satellite
  • Recherche d'une porte d'entrée
  • Syndrome inflammatoire systémique isolé
  • Facteurs de gravité :
    • insuffisance cardiaque
    • HoTA
    • troubles du rythme, en particulier ventriculaire
    • troubles de conduction

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG 18 dérivations :
    • tachycardie sinusale,
    • sus décalage du segment ST de façon diffuse sans miroir
    • révélation par un trouble du rythme ou de la conduction type Mobitz 1 ou 2 ou les BAV 3
    • bloc de branche complet

CIMU

  • Tri 1 : si troubles de conscience, signes de choc (marbrures, cyanose, PA imprenable), détresse respiratoire, syncope, troubles du rythme ou de la conduction
  • Tri 2 : si myocardite identifiée ou comme toute douleur thoracique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (leucocytose), plaquettes
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine
  • Glycémie
  • Lactates
  • Troponine
  • Bilan étiologique ciblé selon le contexte (épidémie, voyage, maladie de système) et en seconde intention (peu d'intérêt dans le contexte initial de l'urgence)
  • En seconde intention et une fois la situation sécurisée :
    • histologie (le plus souvent par biopsie endomyocardique) : rôle étiologique et pronostic

IMAGERIE

  • Radiographie de thorax : souvent normale mais peut mettre en évidence des signes d'insuffisance cardiaque
  • Echographie cardiaque : recherche d'une dysfonction
  • IRM cardiaque : intérêt diagnostique et pronostique
  • TDM, scintigraphie, coronarographie : pas en première intention

Diagnostic étiologique

  • Il est basé sur la recherche d'agents pathogènes et sur la forme anatomopathologique
  • L'histologie (le plus souvent par biopsie endomyocardique) : rôle étiologique et pronostic

Myocardite virale

  • Adénovirus Coxsackie
  • Virus influenza, échovirus, herpès, varicelle, hépatite, Epstein-Barr, cytomégalovirus
  • VIH

Myocardite bactérienne

  • Diphtérie
  • Streptocoque
  • Staphylocoque
  • Bartonella, brucella, leptospire, salmonelle

Myocardite parasitaire

  • Trypanosomiase
  • Trichinose
  • Toxoplasmose

Myocardite toxique

  • Médicaments (lithium, cocaïne, catécholamines, acétaminophène...) exerçant une action directe cytotoxique sur le coeur
  • Facteurs environnementaux (arsenic, monoxyde de carbone)
  • Piqûre de scorpion, araignées, guêpes
  • Radiothérapie

Myocardite immunologique

  • Lupus érythémateux disséminé
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Sclérodermie
  • Dermatomyosite

Diagnostic différentiel

  • Péricardite
  • Syndrome coronarien
  • Diagnostic différentiel de toute douleur thoracique (embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumopathie ...)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Traitement symptomatique des défaillances :
    • électro-entrainement si troubles conductifs
    • oxygénothérapie
    • traitement médicamenteux d'un OAP
    • catécholamines
    • assistance circulatoire
    • support d'autres défaillances
  • Traitement antalgique

Suivi du traitement

  • Selon le contexte, on peut discuter la place des différents immunosuppresseurs voire des antiviraux ; la conduite n'est cependant pas systématisée
  • Il arrive qu'une myocardite responsable d'une défaillance cardiaque sévère nécessite une transplantation cardiaque dans un contexte d'urgence

Surveillance

CLINIQUE

  • Sous surveillance scopique :
    • PA, FC, FR, SpO2/h
    • diurèse, T°/4h
    • troubles de conduction ou de repolarisation

PARACLINIQUE

  • ECG
  • Autres selon contexte

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Hospitalisation indispensable
  • Après stabilisation, le plus souvent IEC et bêtabloquant, quelquefois ARA II

CRITERES DE SORTIE

  • Aucun

Mécanisme / description

  • La myocardite est une inflammation du muscle cardiaque et est caractérisée par une nécrose du myocyte
  • Les myocardites sont le plus souvent d'origine virale. Elles peuvent également accompagner d'autres situations infectieuses ou être d'origine toxique, immuno-allergique, associées à une maladie de système, ou au péri-partum (cf. ci dessous Facteurs classiquement incriminés)
  • Dans un premier temps, l'ARN viral entraîne une nécrose cytotoxique et une mort cellulaire rapide (un à deux jours) sans infiltrat superficiel apparent
  • Entre 4 et 14 jours, les cellules qui ont initialement survécu, en réponse à l'activation macrophagique et à l'expression de cytokines, développent une infiltration de cellules mononucléaires. Les cellules appelées « Natural killers » accentuent la nécrose des myocytes en ciblant les cellules myocardiques qui expriment l'ARN viral
  • Le TNF (tumor necrosis factor) est aussi impliqué dans ce processus d'élimination virale, mais il implique un recrutement supplémentaire de cellules inflammatoires, active les cellules endothéliales et a des effets inotropes négatifs
  • A la fin de ce processus subaigu, les lymphocytes cytotoxiques T infiltrent le myocarde et lysent directement les cardiocytes, ces derniers exprimant les fragments viraux via le complexe d'histocompatibilité situé sur la surface de la membrane des myocytes
  • Dans les phases chroniques, les effets délétères de l'importante réponse immune inadéquate peut entraîner des séquelles à long terme tel que cardiomyopathie dilatée et insuffisance cardiaque

FACTEURS CLASSIQUEMENT INCRIMINES

Infectieux

  • Virus :
    • adénovirus
    • hépatites
    • HIV
    • herpes : HSV, EBV, CMV
    • influenza, Parainfluenza
    • rougeole, oreillons
    • VRS
    • coxsackievirus, echovirus
    • poliovirus
    • arbovirus, fièvre jaune
  • Bactéries :
    • brucella
    • diphtérie
    • gonocoque
    • streptocoques
    • staphylocoques
    • salmonelle
    • choléra
    • syphilis
    • borrelia
    • leptospirose
  • Parasites :
    • toxoplasmose
    • maladie de Chagas
    • trichinose
    • echinoccocose
  • Levures :
    • actinomycetes
    • aspergillose
    • actinomycose,mucormycose
    • nocardiose

Toxiques

  • Xénobiotiques :
    • amphétamine
    • anthracyclines
    • catécholamines
    • cocaïne
    • cyclophosphamide
    • ethanol
    • fluorouracil
    • interleukine-2
    • lithium
    • trastuzamab
  • Agents physiques :
    • électricité
    • hyperthermie
    • irradiation
    • autres :
      • arsenic
      • azide
      • CO
      • venins
  • Métaux lourds :
    • cuivre
    • fer
    • plomb

Immunes/allergiques

  • Allo-immunisation :
    • rejet de transplant
  • Allergènes :
    • acétazolamine
    • amitryptilline
    • antibiotiques
    • diurétiques
    • anticomitiaux
  • Maladie de système :
    • lupus
    • sclérodermie
    • Churg et Strauss
    • Kawasaki
    • sarcoïdose
    • myocardite auto-immune
    • polymyosite
    • myasthénie
    • maladie de Wegener
    • thyrotoxicose

Bibliographie

  • Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000.343 :1388
  • Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation.2006; 113: 876

Auteur(s) : Yann-Erick CLAESSENS, Patrick PLAISANCE

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