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Pneumothorax


Spécialité : pneumologie / traumatologie /

Points importants

  • Le pneumothorax est de l'air contenu entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale
  • L'air peut entrer dans l'espace intra pleural soit à partir de l'extérieur (paroi thoracique) soit à partir du parenchyme pulmonaire
  • Pneumothorax spontané primaire (PSP) et secondaire (PSS) sont deux entités au pronostic radicalement différent
  • Seuls les PSP de grande taille et/ou symptomatique doivent être évacués
  • Le taux de récidive des PSP avoisine les 30% et est corrélé avec l'âge
  • L'exsufflation à l'aiguille est la technique de première intention pour l'évacuation des PSP
  • Les PSS doivent toujours être drainés

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Peuvent être absents

Pulmonaires

  • Douleur thoracique pleurétique
  • Dyspnée d'intensité variable
  • Toux sèche
  • Cyanose (formes graves)

Cardio-vasculaires (pneumothorax sous tension)

  • Malaise

CONTEXTE

Terrain

  • ATCD de pneumothorax (homo ou controlatéral) (15 à 40 % de récidives)
  • Pathologie pulmonaire sous jacente (BPCO, emphysème, asthme, mucoviscidose...)
  • Maladie de Marfan

Facteurs de risque

  • Tabac +++ (risque de PSP multiplié par 20 chez l'homme et par 10 chez la femme)
  • Variations de pression atmosphérique
  • Variations de température
  • L'effort n'est pas un facteur de risque

Circonstances de survenue

  • Spontané
  • Manoeuvres de Valsalva
  • Complication d'une pathologie pulmonaire
  • Traumatisme thoracique, blast
  • Actes invasifs thoraciques (ponction veineuse centrale)
  • Ventilation mécanique

EXAMEN CLINIQUE

  • Peut être normal
  • Diminution du murmure vésiculaire homolatéral
  • Tympanisme
  • Transmission des vibrations vocales diminuées
  • Diminution de l'ampliation thoracique avec thorax maintenu en extension
  • EVA - mesurer la FR
  • Signes de gravité :
    • déglobulisation
    • pâleur
    • soif
    • tachycardie
    • hypotension
  • Signes de gravité : pneumothorax compressif
    • hypotension
    • pouls paradoxal
    • turgescence jugulaire
    • emphysème sous cutané
    • tachycardie
    • cyanose
    • tachypnée (prendre la fréquence respiratoire)
    • ATCD de pneumothorax controlatéral spontané

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Le plus souvent normal
  • Dans les formes à retentissement vital, tachycardie, troubles du rythme

SpO2

  • Normale ou basse

CIMU

  • Tri 1 à 3 selon la gravité clinique
     

Signes paracliniques

BIOLOGIE

  • NFS, plaquettes et bilan d'hémostase en vue d'un éventuel drainage

IMAGERIE

Radiographie de thorax

  • Présence d'une ligne pleurale visible sur le cliché de face
  • Pneumothorax complet ou incomplet, rétractile ou pas
  • Horizontalisation unilatérale des côtes avec augmentation des espaces intercostaux
  • Signes de gravités :
    • déplacement controlatéral des structures médiastinales
    • pneumothorax bilaréral
    • bride
    • hémo-pneumothorax
    • anomalie du parenchyme sous-jacent
  • Petit pneumothorax si < 3 cm à l'apex
  • Grand pneumothorax si > 3 cm à l'apex

TDM thoracique

  • Multiples bulles pleurales dans le PSP

Echographie

  • Intéressant chez les patients instables ne pouvant être transportés à la radio

Diagnostic étiologique

Pneumothorax spontané primaire (PSP)

  • Tabac dans 80% des cas
  • ATCD familiaux dans 10 % des cas
  • Sujet jeune (20 à 40 ans)
  • Peut apparaître au repos ou après Valsalva, changement de pression atmosphérique, musique à haut volume, bruit à basse fréquence
  • Longiligne, maigre
  • Prédominance masculine
  • Fort taux de récidive (30%)
  • Bonne tolérance
  • Absence de traumatisme et de pathologie pulmonaire connue

Pneumothorax spontané secondaire (PSS)

  • Complique une pathologie pulmonaire sous-jacente chronique ou aiguë (asthme, BPCO, emphysème, mucoviscidose, maladie de Marfan, tuberculose, carcinome bronchique ou métastatique, pneumonie)
  • Mise en jeu du pronostic vital possible (terrain)
  • Les symptômes cliniques et les séquelles peuvent être plus importants du fait de comorbidité
  • Pas de limite d'âge

Pneumothorax cataménial

  • Femme de 30 à 40 ans
  • 24 à 72 heures après le début des règles
  • Récidivant
  • Antécédents d'endométriose

Pneumothorax traumatique

  • Traumatisme thoracique
  • Plaie pénétrante intrathoracique
  • Blast

Pneumothorax iatrogène

  • Ponction veineuse centrale
  • Ventilation mécanique
  • Biopsies pleurales ou trans-bronchiques
  • Trachéostomie

Diagnostic différentiel

  • Syndrome coronarien aigu
  • Asthme
  • Œdème aigu pulmonaire
  • Perforation oesophagienne
  • Corps étranger intra trachéal
  • Fracture de côte
  • Médiastinite
  • Myocardite
  • Epanchement pleural
  • Pneumonie
  • Embolie pulmonaire

Traitement

STABILISATION INITIALE (FORMES COMPLIQUEES)

  • Voie veineuse périphérique
  • Oxygénothérapie, position demi-assise
  • Si signe de détresse majeure compromettant le pronostic vital immédiat : exsufflation de sauvetage à l'aiguille

EVACUATION DE L'EPANCHEMENT GAZEUX OU PNEUMOTHORAX

Abstention

  • La plèvre absorbe spontanément, quotidiennement, 1,25% du volume d'air se trouvant dans la cavité pleurale
  • L'oxygénothérapie à 10L/min accélèrerait par 4 la résorption
  • Cette solution est envisagée pour les PSP chez des patients pauci symptomatiques (décollement à l'apex < 3cm ou index de Light < 20%), sans impact hémodynamique avec surveillance clinique (consignes et consultations à 48 heures)

Exsufflation à l'aiguille (cathéter court)

  • Pour les décollements importants (au moins sur toute la hauteur de la ligne axillaire) mais < 15 % chez un patient symptomatique mais hémodynamiquement stable
  • Traitement de première intention (PSP, pneumothorax iatrogène)
  • Permet un traitement ambulatoire
  • Taux de réussite > 50% (PSP)
  • Fort taux d'échec en cas de PSS

Drainage thoracique

  • En cas d'échec de l'exsufflation à l'aiguille (PSP) ou d'emblée (PSS)
  • Les drains de petit calibre (14F) seraient aussi efficaces que les gros
  • Le drain est posé par voie axillaire au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal
  • Il peut être relié soit à une valve anti retour (Heimlich) soit à un système aspiratif multichambres (valisettes)
  • Les drains de gros calibres ( > 20F) sont posés systématiquement en cas de pneumothorax traumatique ou iatrogène.

MEDICAMENTS

  • Antalgiques de niveau 1 ou 2 per os
  • Bloc intercostal

Surveillance

CLINIQUE

  • FR, SpO2, PA, FC, EVA ou EN/h
  • Du bullage et du point de ponction si drain posé

PARACLINIQUE

  • Radiographie de contrôle

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Drainage thoracique (PSP et PSS)

CRITERES DE SORTIE

  • PSP : bonne tolérance
  • Décollement incomplet de la ligne axillaire
  • Exsufflation à l'aiguille réussie
  • Consignes de surveillance

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Ne pas rester seul pendant 48 heures
  • Reconsulter dans les 48 heures
  • Interdiction de prendre l'avion pendant 2 à 3 semaines
  • Interdiction de jouer des instruments à vent, de faire de la plongée sous marine, du parachutisme, de l'alpinisme de haute montane
  • Patient informé du risque de récidive
  • Arrêt du tabac

Mécanisme / description

  • L'espace pleural a une pression négative. La paroi thoracique a tendance à s'expandre alors que le poumon élastique a tendance à se collaber. Si l'espace pleural est envahi par de l'air dû à la rupture de bulles, le poumon va se collaber jusqu'à équilibre
  • La conséquence physiologique majeure est la diminution de la capacité vitale et de la pression partielle en oxygène
  • Le PSS est secondaire à une pathologie pulmonaire sous-jacente
  • L'air rentre dans l'espace pleural à partir d'alvéoles distendues, lésées
  • Les pneumothorax spontanés sont, la plupart du temps, dus à des ruptures de bulles pleurales ou sous-pleurales
  • Malgré le fait que le pneumothorax primaire se définisse par l'absence de pathologie pulmonaire sous-jacente, on retrouve très souvent au scanner ces bulles. Elles peuvent être dues à des anomalies congénitales ou à l'augmentation des forces de cisaillement à l'apex du poumon

Bibliographie

  • M Henry, T Arnold, J Harvey BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58 (suppl 2):39-52
  • Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002:165:1240-4
  • Noppen m. Pneumothorax spontané. Encl Med Chir. Elsevier. Paris, Pneumologie 2003

Auteur(s) : Maurice RAPHAEL

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