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Rectorragie


Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

  • Une rectorragie est l'émission par l'anus de sang rouge non digéré
  • Elle caractérise presque toujours une hémorragie digestive basse
  • Elle traduit donc un saignement le plus souvent en aval de l'angle de Treitz
  • Elle peut témoigner d'une hémorragie digestive haute en cas de saignement digestif important et constitue dans ce cas un signe de gravité
  • Dans 90% des cas la cause est colique ou proctologique
  • La diverticulose et les angiodysplasies en sont les principales étiologies
  • Les rectorragies peuvent plus rarement traduire une colite inflammatoire, infectieuse ou ischémique. Dans ces cas elles sont souvent associées à une diarrhée
  • La mortalité des hémorragies digestives basses est de l'ordre de 5 à 10%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre en cas de pathologie inflammatoire ou infectieuse
  • Asthénie, amaigrissement
  • Dyspnée
  • Malaise

Digestifs

  • Ténesmes, épreintes, douleur à la défécation, prurit anal
  • Douleurs abdominales
  • Diarrhée

CONTEXTE

Antécédents

  • Recherche des comorbidités (diabète, cardiopathie ischémique, terrain vasculaire)
  • Pathologie digestive connue (maladies inflammatoires chroniques intestinales [MICI], polypose, néoplasie rectocolique, hémorroïdes)

Traitements en cours

  • Prise d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires
  • Prise d'AINS
  • Prise récente d'antibiotiques

Circonstances de survenue

  • Constipation opiniâtre avec efforts de défécation
  • Prise de température rectale
  • Manoeuvres traumatiques endo-anales
  • Interruption ou diminution d'un traitement de fond pour MICI
  • Notion de voyage dans pays endémiques ou comportements alimentaires à risque

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

  • Rechercher tachycardie, hypotension, signes de choc périphériques, polypnée et désaturation, défaillance neurologique en cas de rectorragies abondantes et incoercibles seulement
  • Hyper ou hypothermie

Cardiovasculaires

  • Tachycardie, souffle

Digestifs

  • Douleurs abdominales diffuses
  • Examen de la marge anale : hémorroïdes externes, fissures anales, marisques.
  • Toucher rectal : sang rouge, hémorroïdes internes, masse indurée évocatrice d'un cancer rectal. Attention : si méléna associé, penser à une hémorragie digestive haute !

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire : rechercher anémie
  • ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation signant une souffrance coronarienne sur anémie.

CIMU

  • Tri 2-3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (anémie)
  • TP (INR si patient sous AVK), TCA , groupe, RAI (transfusion)
  • Ionogramme sanguin (fonction rénale)
  • CPK (souffrance tissulaire)
  • Troponine si ECG modifié ou douleur thoracique.
  • CRP si arguments pour processus infectieux.
  • GDS + lactates en cas de signes de gravité.

AUTRES

  • Sondage nasogastrique en cas de rectorragie abondante et incoercible seulement pour rechercher une origine haute
  • Sondage urinaire en cas de signes de choc uniquement

Diagnostic étiologique

  • Diverticulose colique (40%)
  • Angiodysplasies (3 à 12%)
  • Ulcérations thermométriques (5 à 23%)
  • Cancers et polypes (11%)
  • Colites inflammatoires (RCH et Crohn) ou ulcérées (6 à 30%)
  • Colites ischémiques (3 à 9%)
  • Polypectomie et musectomie endoscopique (0,3 à 2,4%)
  • Hémorroïdes (10 à 28%)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Scope
  • Oxygénothérapie si SpO2 < 92%.
  • Pose de 2 VVP (14 ou 16 Gauge)
  • Sondage urinaire en cas de signes de choc
  • Remplissage par Sérum physiologique bien conduit en cas d'HoTA/état de choc
  • Sondage nasogastrique pour lavage gastrique, à laisser en place en cas de saignement actif

Suivi du traitement

  • Transfusion si Hb < 7g/dL ou si Hb < 10 g/dL en cas de cardiopathie ischémique
  • Rectorragies abondantes :
    • toujours commencer par FOGD
    • si FOGD normale faire rectosigmoidoscopie après simple lavement évacuateur
    • si rectosigmoïdoscopie non contributive faire coloscopie sans préparation
    • si coloscopie normale ou non contributive faire artériographie
    • si persistance du saignement et examens négatifs, laparotomie exploratrice avec entéroscopie peropératoire
  • Rectorragies peu abondantes ou taries :
    • commencer par rectosigmoïdoscopie
    • en l'absence de diagnostic à la rectosigmoïdoscopie, faire coloscopie après préparation au PEG sous 24 heures

MEDICAMENTS

  • Rectorragies sur diverticulose colique : électrocoagulation bipolaire ou injections sclérosantes d'adrénaline
  • Rectorragies sur angiodysplasies : coagulation au plasma argon
  • Rectorragies sur ulcérations thermométriques : traitement hémostatique endoscopique

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, PA, FC, SpO2, FR, diurèse
  • Lavages gastriques répétés

PARACLINIQUE

  • NFS répétées en cas de signes de gravité initiaux

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport au SAU en l'absence de détresse hémodynamique initiale et en cours de transport
  • Transport en réanimation dans tous les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

  • Critères d'admission en réanimation ou USI :
    • rectorragies actives sans amélioration de l'état hémodynamique malgré remplissage et transfusion
    • critères de gravité biologique : TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250 mmol/L, déglobulisation importante si chiffres antérieurs connus.
  • Critères d'admission en gastro-entérologie :
    • persistance d'une rectorragie active sans retentissement hémodynamique ni biologique (Hb >10 g/dL)
  • Critères de sortie :
    • cessation spontanée des rectorragies et absence de retentissement clinique et biologique

Bibliographie

  • Consensus d'actualisation SFAR - Médecine d'urgence 1999 : Hémorragies digestives hautes et basses : modalités de la prise en charge hospitalière
  • FMC-HGE : Prise en charge des hémorragies digestives basses abondantes. Auteur(s) : Sautereau D., Pichon M.

Auteur(s) : Stéphanie GESTIN

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