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Cétose sans acidose


Spécialité : endocrinologie /

Points importants

  • Glycémie > 2 g/L ou 11 mmol/L avec cétonurie +, cétonémie > 0,6 mmol/L, glycosurie +
  • Traduit une carence en insuline
  • C'est l'un des modes de découverte du diabète de type 1
  • On retrouve souvent une cause déclenchante (infection, grossesse, IDM, chirurgie)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux : NA

  • Polyuropolydypsie, amaigrissement (signes du syndrome cardinal) évoluant depuis plusieurs jours ou semaines
  • Altération de l'état général récente

Spécifiques

  • Anorexie
  • Troubles digestifs :
    • nausées, vomissements
    • voire douleurs abdominales simulant une gastroentérite (source d'erreur)
    • pas encore de déshydratation patente ni de polypnée

CONTEXTE

Terrain :

  • Patient diabétique de type 1

Traitement usuel

  • Insuline

Facteurs de risque

  • Problème d'éducation
  • Erreur de traitement
  • Absence de contrôle de glycémie capillaire

Circonstances de survenue

  • Stress
  • IDM
  • Chirurgie
  • Grossesse
  • Introduction de corticoïde

EXAMEN CLINIQUE

Cardio-pulmonaire : signes en faveur 

  • D'une infection pulmonaire
  • D'un IDM

Abdominal

  • Douleur abdominale, crampes

Uro-néphrologique

  • Signes cliniques en faveur d une pyélonéphrite
  • Neurologique : recherche syndrome méningé
  • Examen des pieds
  • Etat cutané
  • Neuropathie sensitive
  • ROT vifs

Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire > 2 g/L
  • Cétonémie > 0,6 mmol/L (dosage du 3 hydroxybutyrate)
  • Bandelette urinaire : glycosurie + cétonurie + (dosage de l'acétone)
  • ECG : trouble de la repolarisation, IDM

CIMU

  • Tri 3 à 4 en fonction de la gravité

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Si cétonémie ≤ 2 mmol/L

  • Ionogramme sanguin : recherche d'une dyskaliémie, insuffisance rénale, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse

Si cétonémie > 3 mmol/L

  • Ionogramme sanguin : recherche d'une dyskaliémie, insuffisance rénale, fausse hyponatrémie, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse
  • Gaz du sang artériels : recherche d'une acidose si réserve alcaline basse (< 16 mmol/L)
  • NFS : hyperleucocytose
  • Bêta HCG si femme en âge de procréer
  • BU+/-ECBU si signes en faveur d'une infection urinaire, pyélonéphrite
  • Ponction lombaire si syndrome méningé
  • ± hémoculture si température > 38.5°C

IMAGERIE

  • Radio pulmonaire si signe en faveur d'une pneumopathie

Diagnostic étiologique

  • Situation d'infection
  • Stress intercurrent
  • Chirurgie
  • Grossesse
  • Début de traitement par corticoïde
  • Syndrome coronarien aigu +
  • AVC
  • Erreur de traitement

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Rechercher un facteur déclenchant (infection, stress, IDM, AVC…)
  • Maintenir des apports glucidiques, per os ou IV si per os non possible

SUIVI DU TRAITEMENT

Recommandations pour les patients diabétiques

_43 Tableau Recommandations pour les patients diabétiques

Pour le diabétique de type 1 traité par insuline

  • Augmenter l'insuline de base: (Lantus®, Levemir®, NPH) +++ de 2 à 4 UI / j selon le degré de décompensation
  • + insuline rapide (NovoRapid®, Humalog®) / 2h +++, ou Actrapid® / 4h

_27 Tableau Ajout d'insuline rapide toutes les 2 heures en cas de cétose

Pour le diabétique de type 2 traité par ADO

  • Introduire de l'insuline (basal-bolus) (cf. acidocétose diabétique)
  • Arrêt metformine en cas de décompensation rénale, cardiaque, respiratoire
  • Ajout d’insuline rapide (NovoRapid® ou Humalog®) toutes les 2h toutes les 4h heures si Actrapid®  en cas de cétose

Si cétonémie > 3 mmol avec :

  • HCO3- < 20 mmol/L : traitement comme une acidocétose diabétique
  • HCO3- > 20 mmol/L :
    • +12 UI d'insuline rapide en SC en fonction glycémie
    • + augmenter l'insuline de base, l'introduire si le patient n'en a pas
    • hydratation avec NaCl 0,9% 3L/j

MEDICAMENTS

  • Insulines rapides : Umuline rapide® ou Insuman rapide®, ou Actrapid ®
  • Analogues : Apidra®, et NovoRapid®, Humalog® ++++

_26 Tableau Sulfamides hypoglycémiants

Surveillance

PARACLINIQUE

  • Si cétonémie < 2 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie
    • /2h si patient sous NovoRapid®, Humalog®
    • /4h si patient sous Actrapid®
  • Si cétonémie entre 2 et 3 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie /h
  • Si cétonémie > 3mmol/L : cf. acidocétose diabétique)
  • Surveillance jusqu' à disparition de la cétonémie

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Hospitalisation dans un service d'endocrinologie si 

  • Pas d'amélioration clinique
  • Persistance de la cétonémie / cétonurie, après 4h de surveillance
  • Cétonémie > 3 mmol/L, vomissements, mauvaise éducation
  • Diabète non connu et diabète type 2 mal équilibré et éduqué

CRITERES DE SORTIE DU SAU

  • Patients diabétiques de type 1 et 2 connus et éduqués qui ont une cétonémie < 0,6 mmol/L et objectif glycémique à 2g/L soit 11 à 13 mmol /L

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Fonction de l'insuline du patient

Pour le diabétique de type 1

  • Reprendre l'ancien traitement du patient en augmentant transitoirement les doses
  • Intensifier la surveillance de la glycémie capillaire x3/j et cétonurie x2/j si glycémie capillaire > 7 mmol/L
  • Rappeler les règles hygiénodiététiques

_823 Tableau Règles hygièno diététiques

  • Consultation en diabétologie dans le mois

Pour le diabétique de type 2 connu

  • Prescrire dose maximale de sulfamides hypoglycémiants ou les introduire s'il n'y en avait pas (vérifier absence de contre-indication) 

- - -

Pour le diabétique de type 2 méconnu

  • Prescrire des sulfamides hypoglycémiants
  • Surveillance glycémique capillaire 1/j à la maison
  • Consultation en diabétologie dans 48-72 heures

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Surveiller quotidiennement son équilibre glycémique et adapter son traitement, ne jamais arrêter l'insuline, même et surtout en cas de vomissement
  • Rechercher la cétonurie lorsque la glycémie capillaire = 3 g/L ou en cas d'apparition de symptômes cardinaux. Le patient doit avoir chez lui des boites de bandelettes urinaires
  • Multiplier les contrôles en particulier urinaires dans des situations telles qu'une infection, une extraction dentaire, une intolérance digestive, un long voyage, une erreur dans le traitement habituel, etc.
  • Ajouter au traitement habituel des suppléments d'insuline rapide SC, de 5 à 10 unités lorsqu'il existe une cétonurie et une glycosurie importante. Les injections sont répétées toutes les 3 heures tant que persiste la cétonurie, même la nuit
  • Si après 3 ou 4 injections d'insuline rapide, la cétonurie persiste, prendre contact sans délai avec son médecin traitant ou venir à l'hôpital
  • Avoir chez soi de l'insuline rapide non périmée, même si le traitement normalement n'en contient pas, en connaître l'indication en cas de déséquilibre aigu du diabète
  • En cas de traitement par pompe, en cas d'incident, arrêter la pompe et revenir aux injections (avoir le matériel)

Mécanisme / description

Algorithme

Bibliographie

  • Décompensation du diabète power point du DU médecine d urgence 2008. Marie LALOI. Hôpital Lariboisière Service d endocrinologie
  • Diabète Québec www.diabete.qc.ca
  • Association canadienne du diabète www.diabetes.ca
  • Cétose chez l'adolescent diabétique de type 1 : étiologies et prise en charge thérapeutique
  • G.El M'Ghari, A.Chadli, H.El Ghomari, A.Farouqi Service d'Endocrinologie, Nutrition et Maladies Métaboliques n°66, CHU Ibn Rochd, Casablanca

Auteur(s) : Johana BONI-MALKA, Marie LALOI-MICHELIN

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